Приложение 3. Отчетная форма "Открытие гериатрических кабинетов/геронтологических коек, обучение врачей-гериатров"

Приложение 3

Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 2 октября 2019 г. N 315-555/19П/од

Отчетная форма
"Открытие гериатрических кабинетов/геронтологических коек, обучение врачей-гериатров"

__________________________________________

(наименование медицинской организации)

__________________________________________

(отчетный период, нарастающим итогом)

Лицензирование					Открытие гериатрического кабинета/геронтологических коек		Согласован объем медицинской помощи с ТФ ОМС	Объем оказанной медицинской помощи
Стадия подготовки к лицензированию	Подготовка врача-гериатра	Дата подачи документов на лицензирование	Наличие лицензии	Отсутствие лицензии (причина)	План (дата)	Факт (дата)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Ответственное лицо

_______________ должность

_______________ подпись

_______________ И.О. Фамилия

____________________

контактный телефон

____________________

дата