Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 21 июня 2017 г. N 353 "О порядке информационного обмена в системе обеспечения лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и специализированными продуктами лечебного питания граждан в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств федерального и регионального бюджетов на территории Костромской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 8. Реестр рецептов, обеспеченных за счет средств федерального (регионального) бюджета
Приложение N 8. Реестр рецептов, обеспеченных за счет средств федерального (регионального) бюджета
Приложение N 8
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 21.06.2017 N 353
РЕЕСТР
рецептов, обеспеченных за счет средств
федерального (регионального) бюджета
Форма РР-1
Учреждение-отправитель: __________________________ /--------\
__________________________________________________ | КОДЫ |
Наименование учреждения |--------|
Дата| |
Вид деятельности: ________________________________ |--------|
__________________________________________________ по ОКУД| |
|--------|
по ОКПО| |
Организационно-правовая форма/форма собственности: |--------|
__________________________________________________ по ОГРН| |
|--------|
по ОКВЭД| |
Учреждение-получатель: ___________________________ |--------|
__________________________________________________по ОКОПФ/ОКФС| |
Наименование учреждения |--------|
по ОКПО| |
Периодичность: ___________________________________ |--------|
по ОГРН| |
|--------|
по ОКУД| |
|--------|
Единица измерения (руб.): _________________________ по ОКЕИ| |
\--------/
|
N п/п рец./зап. |
N п/п |
Рецепт, серия, номер |
Дата |
Ф.И.О. и дата рождения гражданина, получившего полис |
СНИЛС гражданина |
Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО |
Код МО по ОГРН (ОКПО) |
Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт |
Торговое наименование ЛП |
Кол-во отпущенных ЛП, уп./шт. |
Предельная цена возмещения за уп./шт. |
Сумма за отпущенные ЛП |
Код аптечной организации, отпустившей ЛП по ОГРН (ОКПО) |
||
|
выписки рецепта |
обращения в аптечное учреждение |
отпуска ЛП |
|||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по реестру: |
|
|
|
||||
Итого отпущено на сумму: ________________________________________________
Количество рецептов: ____________________________________________________
Количество льготников: __________________________________________________
Руководитель учреждения: _____________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер: _____________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)