Приложение N 9. Заявление на включение в региональный регистр граждан, имеющих право на лекарственное обеспечение за счет средств бюджета Костромской области в соответствии с установленным перечнем заболеваний

Приложение N 9
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 21.06.2017 N 353

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        на включение в региональный регистр граждан, имеющих право

               на лекарственное обеспечение за счет средств

                бюджета Костромской области в соответствии

                   с установленным перечнем заболеваний

     Я, _________________________________________________________________

        (Ф.И.О. полностью, при необходимости указывается степень родства)

прошу включить __________________________________________________________

                                    (Ф.И.О. полностью)

дата рождения: __________________________________________________________

                               (число, месяц, год рождения)

адрес регистрации: ______________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

документ (паспорт, свидетельство о рождении): ___________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, серия, N документа, дата выдачи, кем выдан)

полис: __________________________________________________________________

                                  (серия, номер)

в  региональный регистр   граждан,   имеющих   право   на   лекарственное

обеспечение за  счет средств бюджета Костромской области в соответствии с

установленным перечнем заболеваний.

     Я, _______________________________________________________, даю свое

    (Ф.И.О. полностью, при необходимости указывается степень родства)

                                СОГЛАСИЕ

            на обработку указанных мной персональных данных в

          автоматизированной  системе персонифицированного учета

                      оказания медицинской помощи

Дата: ____________________

Подпись: __________ Расшифровка подписи _________________________________

                                             (Фамилия, имя, отчество)

     Примечание:  необходимо проверить реквизиты  СНИЛС  (при  отсутствии

СНИЛС или его неправильном указании пациент не будет включен в Регистр).