Приложение N 12. Справка об исключении из Регистра региональных льготников, имеющих право на получение лекарственных препаратов в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств регионального бюджета (в случае смены места жительства по Костромской области)

Приложение N 12
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 21.06.2017 N 353

                               Справка

         об исключении из Регистра региональных льготников,

    имеющих право на получение лекарственных препаратов в рамках

      оказания государственной социальной помощи за счет средств

        регионального бюджета (в случае смены места жительства

                       по Костромской области)

Ф.И.О. льготника, _______________________________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью)

дата рождения: __________________________________________________________

                              число, месяц, год рождения

адрес регистрации: ______________________________________________________

адрес проживания: _______________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

документ (паспорт, свидетельство о рождении): ___________________________

_________________________________________________________________________

наименование, серия, N документа, дата выдачи, кем выдан

полис: __________________________________________________________________

                                 серия, номер

находившийся ранее на постоянном динамическом наблюдении в ______________

_________________________________________________________________________

                            (наименование МО)

исключен из Регистра региональных льготников ____________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование МО по прежнему наблюдению)

в связи со сменой места жительства в пределах Костромской области _______

_________________________________________________________________________

              (указать, в какую медорганизацию по новому месту

                            жительства или регистрации)

Дата:_____________

Подпись лица, ответственного

по МО за формирование Регистра

региональных льготников,

уполномоченного приказом по МО

_________________       Расшифровка подписи _____________________________

                                                Фамилия, имя, отчество

Печать МО