Приложение N 2. Образец требования-накладной на получение препаратов для лечения ВИЧ-инфекции

Приложение N 2
к приказу ДЗ ПК
от 16.08.2019 г. N 18/пр/847

Требование-накладная N __
Образец

Коды

Форма по ОКУД

0504204

от ______________

Дата

Учреждение

государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Краевая клиническая больница N 2"

по ОКПО

01914216

Структурное

подразделение-отправитель

(Центр СПИД)

Структурное подразделение-получатель

Единица измерения: руб (с точностью до второго десятичного знака)

по ОКЕИ

383

Затребовал

Разрешил

(должность)

(фамилия, инициалы)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Материальные ценности

Единица измерения

Цена

Количество

Сумма (без НДС)

Корреспондирующие счета

Примечание

номер п/п

наименование

наименование

код по ОКЕИ

затребовано

отпущено

дебет

кредит

1а

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

Tab. Zidovudini/Lamivudini 150/300 mg (Зилакомб 150/300 мг) прием внутрь

таб.

2

Caps. Atazanoviri 200 mg. (Симанод 200 мг) прием внутрь

капс.

3

Tab. Lamivudini 150 mg (Ламивудин 150 мг) прием внутрь

таб.

4

Sol. Lamivudini 10 mg/ml, 240 ml (Эпивир 10 мг/мл) прием внутрь

фл.

5

Sol. Peginterferoni alfa 2b 200 mkg/1 ml (Альгерон 200 мг/мл) подкожно

шпр.

Итого

Отпустил

Ответственный исполнитель

Отметка бухгалтерии Корреспонденция счетов (гр. 10-11) отражена в журнале операций за _________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

"__" ___________ 20__ г.

"__" ___________ 20__ г.

Получил

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.

"__" ___________ 20__ г.