Приложение N 7. Информация о больном гриппом (ОРВИ) у которого произведен отбор материала

Приложение N 7
к приказу
от 27 августа 2019 г. N 18/пр/886

                               Информация

     о больном гриппом (ОРВИ) у которого произведен отбор материала

Учреждение отправитель __________________________________________________

e-mail, факс, телефон: __________________________________________________

адрес учреждения: _______________________________________________________

республика, край, область, город

Контактное лицо _________________________________________________________

e-mail, факс, телефон: __________________________________________________

Сведения о больном

ФИО _____________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Сведения  о  вакцинации  против  гриппа (вакцинирован/не вакцинирован/нет

данных) - дата вакцинации, название и серия вакцины _____________________

_________________________________________________________________________

Дата появления симптомов респираторного заболевания _____________________

Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской помощью ______

_________________________________________________________________________

Предварительный клинический диагноз _____________________________________

Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью ____

_________________________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________________

Наличие       сопутствующих     заболеваний/состояний        (заболевания

сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания дыхательной системы,

почек, печени, метаболические нарушения (ожирение), беременность и др.) _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Проводилась   ли   этиотропная   (противовирусная)  терапия (наименования

препаратов и дата начала приема, длительность приема) ___________________

_________________________________________________________________________

Дата забора биологического материала для исследования ___________________

_________________________________________________________________________

Перечислить направляемый биологический материал _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________