Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам, признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации гражданам, признанным инвалидами
вследствие поствакцинальных осложнений

ФОРМА

                                         В ______________________________

                                         ________________________________

                                            (наименование организации)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                           место постоянного жительства

                                          (место временного пребывания)

                                         ________________________________

                                               (нужное подчеркнуть)

                                         ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о назначении ежемесячной денежной

              компенсации гражданам, признанным инвалидами

                 вследствие поствакцинальных осложнений

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

документ,  удостоверяющий  личность  (наименование,  дата  выдачи,  номер

документа, кем выдан) ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу   назначить   мне   ежемесячную   денежную   компенсацию гражданам,

признанным   инвалидами   вследствие   поствакцинальных   осложнений,   в

соответствии с Федеральным законом от 17 сентября  1998   года   N 157-ФЗ

"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней".

     Уведомление   о  назначении  компенсации  прошу  выслать/не высылать

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________.

     Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _____________ филиала N __________ банка __________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование банковской организации)

для перечисления ежемесячной денежной компенсации.

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя заявителя) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи _______________ выдан __________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ СНИЛС _______________________ ИНН ______________________ (СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по каналам межведомственного взаимодействия) Полномочия представителя заявителя подтверждены: ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) "___" __________ 20__ г. _______________________________ (Подпись представителя заявителя)

     Даю согласие _______________________________________________________

                                 (наименование организации)

на обработку содержащихся  в  настоящем заявлении персональных данных, то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение   (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

_________________ ____________________________________ _________________

     (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста ____________________