Приложение N 1. Заявка на участие в городском конкурсе социальных проектов "Тамбов - наш общий дом" и согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
о порядке организации и проведения
городского конкурса социальных проектов
"Тамбов - наш общий дом"

                                  Главе города Тамбова Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                          адрес места регистрации,

                                             места жительства)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВКА

           на участие в городском конкурсе социальных проектов

                       "Тамбов - наш общий дом"

1. Название организации/заявителя (полностью):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Номинация (в соответствии с Положением):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Название проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Ф.И.О. авторов/руководителей проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактные данные (телефон, электронная почта, почтовый адрес):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Информация  об  опыте  реализации  социальных  проектов  и  проводимых

мероприятий (не более 500 знаков с пробелами):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                          Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт __________________, выдан _______________________________________

           серия, номер                      когда, кем

даю  согласие  администрации   города   Тамбова   Тамбовской   области  в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных  (фамилия,  имя,  отчество,  паспортные  данные, адрес проживания,

страховое  свидетельство  обязательного пенсионного страхования), с целью

проведения  городского  конкурса  социальных проектов "Тамбов - наш общий

дом"   управлением  по  связям  с  общественностью  администрации  города

Тамбова Тамбовской области (г. Тамбов, ул. Советская, д. 182).

Согласие может быть  отозвано  мною  в  любое  время  на  основании моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует до 31.12.2019

"____" ________________ 2019 г.                __________________________

                                                       (подпись)