Приложение N 1. Анкета кандидата в члены общественного совета при Государственном комитете по государственной регистрации и кадастру Республики Крым

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 января 2018 г. - Приказ Государственного комитета по государственной регистрации и кадастру Республики Крым от 12 января 2018 г. N П/1

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к положению об
общественном совете при
Государственном комитете по
государственной регистрации
и кадастру Республики Крым
(с изменениями от 12 января 2018 г.)

                             Анкета

   кандидата в члены общественного совета при Государственном

       комитете по государственной регистрации и кадастру

                        Республики Крым

1.                                                 /------------\

   ___________________________________________     |            |

                   (фамилия)                       |            |

   ___________________________________________     |            |

                     (имя)                         |            |

   ___________________________________________     |            |

                   (отчество)                      |            |

                                                   \------------/

2. ____.____.________ г.р._______________________________________

     (дата рождения)         (место фактического проживания)

3. ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

                (место фактического проживания)

_________________________________________________________________

           (номер телефона, адрес электронной почты)

4. ______________________________________________________________

                         (гражданство)

5. ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

  (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия,

                номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного

звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учетная степень, учетное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет.

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экстренных и совещательных органах,

рабочих группах при государственных органах и органах местного

самоуправления

Год начата и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. _____________________________________________________________

      (награды, поощрения, а также дополнительная информация,

              которую кандидат желает сообщить о себе)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю

соответствие требованиям, предъявляемым к члену общественного

совета исполнительного органа государственной власти Республики

Крым, и выражаю свое согласие войти в состав общественного совета

________________________________________________________________.

12. Подтверждаю:

1) достоверность предоставленных сведений      __________________

                                                   (подпись)

2) не являюсь лицом, замещающим

государственные должности Российской

Федерации, должности федеральной

государственной гражданской службы,

государственные должности субъектов

Российской Федерации, должности

государственной гражданской службы

субъектов Российской Федерации, должности

муниципальной службы, а также депутатом

федерального, регионального и

муниципального уровней, работающим на

постоянной платной основе

                                               __________________

                                                   (подпись)

3) отсутствие непогашенной или неснятой судимости

                                               __________________

                                                   (подпись)

4) Отсутствие в отношении меня решения

суда о признании недееспособным или

ограниченно дееспособным                       __________________

                                                   (подпись)

5) Отсутствие конфликта интересов              __________________

                                                   (подпись)

"____"_______________ г.     _____________  _____________________

  (дата заполнения)            (подпись)       (расшифровка)