Приложение 2. Заявка на участие в городском инклюзивном марафоне для детей с ограниченными возможностями здоровья "Созвездие"

Приложение 2

Заявка
на участие в городском инклюзивном марафоне для детей с ограниченными возможностями здоровья "Созвездие"

(заполняется на бланке образовательного учреждения)

Учреждение: ___________________________________________________________________________
Название команды: _____________________________________________________________________
N п/п	Фамилия, имя, отчество участника (полностью)	Число, месяц, год рождения участника	Возраст	Нозология (вид ОВЗ)	Руководитель команды от учреждения, ФИО, должность	Контактные данные учреждения (телефон, адрес)	Количество сопровождающих (не более 3-х от команды)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ответственный исполнитель заявки: фамилия, имя, отчество (полностью), должность, контактный телефон, электронный адрес.

Руководитель образовательного учреждения, подпись, расшифровка подписи, печать