Приложение. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления в 2019 году
единовременной денежной выплаты
гражданам из подразделений особого риска,
проживающим на территории Самарской области

                             Руководителю ГКУ СО "Главное управление

                                 социальной защиты населения округа"

                              от ___________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя

                                       указывается полностью)

                              ______________________________________

                                 (дата рождения (число, месяц, год)

                              проживающей (его) по адресу: _________

                              ______________________________________

                                 (индекс, город (район города)/

                                       муниципальный район)

                              ______________________________________

                                  (населенный пункт в мун. районе,

                                        улица, дом, квартира)

                              ______________________________________

                                          (номер телефона)

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату, установленную

постановлением Правительства Самарской области от __________________

N __________ для граждан из подразделений особого риска в 2019 году.

Выплату единовременной денежной выплаты прошу произвести:

______ через кредитное учреждение _______________________ на счет N:

через отделение почтовой связи

К заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия имя отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах

__________  ________________  _____________________________________

(дата)           (подпись)         (расшифровка подписи Ф.И.О)

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы)

________________________

(дата приёма заявления)