Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежной компенсации взамен обеспечения бесплатным горячим завтраком и горячим обедом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку обращения обучающихся с ограниченными

возможностями здоровья в случае приобретения ими

полной дееспособности до достижения совершеннолетия,

родителей (законных представителей) обучающихся

с ограниченными возможностями здоровья за получением

денежной компенсации взамен обеспечения

бесплатным горячим завтраком и горячим обедом

                              Руководителю ______________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                     (инициалы, фамилия руководителя)

                              ___________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                              обучающегося с ограниченными возможностями

                               здоровья в случае приобретения им полной

                           дееспособности до достижения совершеннолетия/

                                родителя (законного представителя)

                             обучающегося/ представителя по доверенности)

                                Заявление 

            о предоставлении денежной компенсации взамен 

      обеспечения бесплатным горячим завтраком и горячим обедом

     1.  Сведения  об  обучающемся с ограниченными возможностями здоровья

(далее-обучающийся):

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая была у

            обучающегося при рождении (в случае изменения фамилии)

________________________________________________________________________,

                            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                            (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                  (пол)

________________________________________________________________________,

                              (гражданство)

________________________________________________________________________,

        (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

             серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

2. Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося:

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

                серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3.  Сведения  о  представителе обучающегося в случае приобретения им

полной    дееспособности   до  достижения  совершеннолетия  или  родителя

(законного представителя) обучающегося:

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

            (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

             серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

     обучающегося в случае приобретения им полной дееспособности до

     достижения совершеннолетия или родителя (законного представителя)

       обучающегося, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4.   Прошу  предоставить  денежную  компенсацию  взамен  обеспечения

бесплатным  горячим  завтраком  и  горячим  обедом (далее - компенсация),

выплату  компенсации осуществлять (нужное отметить знаком "V" с указанием

реквизитов):

	через отделение почтовой связи _________________________________________________________ (наименование отделения почтовой связи)
	на счет обучающегося в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия/родителя (законного представителя) обучающегося, открытый в российской кредитной организации, по следующим реквизитам: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

     5.  Уведомление  о  принятом  решении  о  выплате  либо  об отказе в

выплате   компенсации,  уведомление  о  принятом  решении  о  продолжении

выплаты  или  о  прекращении  выплаты компенсации, уведомление о возврате

излишне  выплаченной  суммы  компенсации прошу направить (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу __________________________________________________________________ (почтовый адрес)
	на адрес электронной почты: ___________________________________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________.

     7.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

обучающемуся  индивидуального  лицевого счета (нужное отметить знаком "V"

с указанием реквизитов):

	в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером _________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет ___________________________________________________________________

_________   _____________________________________________________________

  (дата)    (подпись обучающегося в случае приобретения им полной

               дееспособности до достижения совершеннолетия/родителя

             (законного представителя) обучающегося/представителя

                                по доверенности)

     8.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в  заявлении  и  приложенных  к  нему  документах,  в  целях

предоставления  компенсации,  а именно: сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с момента подписания заявления до дня отзыва в письменной форме.

_________  _______________________________________________________________

(дата)       (подпись обучающегося в случае приобретения им полной

                 дееспособности до достижения совершеннолетия/родителя

                  (законного представителя) обучающегося/представителя

                                  по доверенности)

     Пункт  2  заполняется в случае обращения за предоставлением денежной

компенсации  взамен  обеспечения  бесплатным  горячим завтраком и горячим

обедом  родителя  (законного  представителя)  обучающегося, представителя

родителя (законного представителя) обучающегося.

     Пункт  3  заполняется в случае обращения за предоставлением денежной

компенсации  взамен  обеспечения  бесплатным  горячим завтраком и горячим

обедом   представителя  обучающегося  в  случае  приобретения  им  полной

дееспособности  до  достижения  совершеннолетия  или  родителя (законного

представителя) обучающегося.