Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 21 октября 2019 г. N 134-п
"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан в Омской области"
Руководителю
_______________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_______________________________________________
учреждения Омской области, находящегося
_______________________________________________
в ведении Министерства труда и социального
_______________________________________________
развития Омской области)
Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных услуг,
а также услуг по вывозу жидких бытовых отходов,
предусмотренных федеральным и
областным законодательством
Я _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина;
________________________________________________________________________,
наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства, места пребывания,
контактный телефон)
|
Наименование основного документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
|
Сведения о документе, подтверждающем право на меры социальной поддержки (наименование документа, кем выдан и когда) |
|
||
прошу назначить мне меры социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг, а также услуг по вывозу жидких бытовых
отходов, предусмотренных федеральным и областным законодательством, а
именно (нужное отметить):
/----\
- платы за наем и (или) содержание жилого помещения | |
\----/
/----\
- по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества в | |
многоквартирном доме | |
\----/
/----\
- платы за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию, | |
тепловую энергию, отведение сточных вод в целях содержания | |
общего имущества в многоквартирном доме | |
\----/
/----\
- платы за коммунальные услуги | |
\----/
- по оплате приобретения твердого топлива:
/----\
ежемесячно | |
\----/
/----\
единовременно | |
\----/
/----\
- по оплате приобретения бытового газа в баллонах | |
\----/
/----\
- по оплате услуг по вывозу жидких бытовых отходов | |
\----/
(далее - меры социальной поддержки) в размере и объеме, предусмотренных
законодательством, и предоставлять меры социальной поддержки (нужное
отметить):
1) путем перечисления денежных средств через организацию почтовой
связи;
2) через кредитную организацию: N счета ____________________________
в филиале N ________________ отделения банка ____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
Прошу произвести расчет мер социальной поддержки с учетом
зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с *:
|
N |
Фамилия, имя, отчество (заявителя или представителя, членов семьи) |
Степень родства по отношению к заявителю |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В случае принятия решений об отказе в предоставлении мер социальной
поддержки, о приостановлении (отказе в возобновлении) предоставления мер
социальной поддержки, прекращении предоставления мер социальной
поддержки в связи с изменением места жительства (пребывания), прошу:
/--\
- не направлять мне соответствующее уведомление \--/
- направить мне соответствующее уведомление в форме документа на
бумажном носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по
адресу: ____________________________________________________________ /--\
\--/
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение оснований
предоставления мер социальной поддержки или их размера (в том числе
изменение состава семьи, места жительства (пребывания), указанного в
заявлении, трудоустройство, в том числе членов моей семьи) или
прекращение предоставления мер социальной поддержки (в том числе утрата
права на меры социальной поддержки, изменение места жительства
(пребывания), указанного в заявлении, обязуюсь сообщить о таких
обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
Яковлева, 6, ____________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения
_________________________________________________________________________
Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального
развития Омской области)
расположенному по адресу: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу организациям,
оказывающим жилищно-коммунальные услуги), обезличивание, блокирование,
уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
Сообщаю данные о жилищно-коммунальных услугах, предоставляемых по
вышеуказанному адресу, реквизиты организаций, оказывающих данные
жилищно-коммунальные услуги *.
|
N |
Предоставляемая услуга |
Наименование организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу |
Местонахождение организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" ______________ 20___ г. ___________________ ______________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия
заявителя)
От имени гражданина настоящее заявление подано его представителем ___
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающим(ей) по адресу: _____________________________________________.
(адрес места жительства, фактического пребывания, телефон)
К заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ______________________
Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г. _________________________
(подпись работника)
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ______________________
Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г. _________________________
(подпись работника)
Тел.: _____________________
* Заполняется в случае непредставления гражданином одного из
документов, предусмотренных подпунктом 1, подпунктами 4 - 6 пункта 3.1
Порядка предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан в Омской
области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 2
декабря 2009 года N 229-п.
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 21 октября 2019 г. N 134-п "О внесении изменений в... |