Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 16 октября 2019 г. N 7720

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных субъектов персональных данных в связи с реализацией трудовых отношений

г. Сургут

"___" _______20___г.

Я___________________________________________________________________ ____

                                               (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ая) по адресу:_________________________________________

____________________________________________________________________ _____

паспорт серия________ N _________ , выдан ____________, ____________________

                                                        (дата)             (кем выдан)

____________________________________________________________________ _____

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

       (наименование структурного подразделения Администрации города)

зарегистрированного по адресу_____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);

владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;

образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);

классный чин муниципальной службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);

степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);

место рождения, место работы и домашний адрес близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);

фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, место работы и домашние адреса бывших супруга (супруги);

пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруг (супруга), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

идентификационный номер налогоплательщика;

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

наличие (отсутствие) судимости;

наличие сведений в Реестре дисквалифицированных лиц;

допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);

наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу (работу) или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также обязательного психиатрического освидетельствования;

сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи;

сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы;

сведений от учебных заведений о факте подтверждения подлинности диплома;

сведений о наличии либо отсутствии признания гражданина недееспособным или ограниченно дееспособным решением суда, вступившим в законную силу.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на муниципальную службу (на работу в Администрация города, в муниципальную организацию), ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений) для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на

____________________________________________________________________ _________

(наименование структурного подразделения Администрации города,

____________________________________________________________________ _________

муниципальной организации)

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока муниципальной службы (работы) в Администрации города и ее структурных подразделениях, а также муниципальной организации;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме в порядке, предусмотренном действующим законодательством;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных,

____________________________________________________________________ _________

(наименование структурного подразделения Администрации города)

____________________________________________________________________ _________

(муниципальной организации

вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) после увольнения с муниципальной службы (прекращения трудовых отношений в Администрации города, муниципальной организации) персональные данные хранятся

в _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _________

(наименование структурного подразделения Администрации города)

в течение всего срока хранения документов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации;

5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Администрацию муниципального образования городской округ город Сургут полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:

______________________________________ (число, месяц, год) ______________________________________ (подпись)