Приложение N 1. Заявление на получение Субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии на
возмещение затрат, связанных с оказанием
услуг по переоборудованию автотранспорта
на газомоторное топливо

На бланке организации

                         Директору Департамента городского хозяйства

                                администрации города Южно-Сахалинска

                                     _______________________________

Заявление
на получение Субсидии

Просим предоставить Субсидию _______________________________________

____________________________________________________________________

        (полное и сокращенное название юридического лица)

____________________________________________________________________

в сумме ____________________________ рублей

на возмещение затрат _______________________________________________

____________________________________________________________________

                   (наименование Субсидии)

Адрес (место нахождения): __________________________________________

Телефон, факс, e-mail: _____________________________________________

ОГРН, дата регистрации: ____________________________________________

ИНН/КПП: ___________________________________________________________

Банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет,  БИК, кор.

Счет): _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель организации __________________/______________________/

                         (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ________________/____________________________/

                   (подпись)         (расшифровка подписи)