Приложение N 2. Акт расследования случая врожденного, детского сифилиса до 14 лет

Приложение N 2
к приказу ДЗПК
от 09.03.2016 N 149-о

    Акт - расследования случая врожденного, детского сифилиса до 14 лет

(К акту  необходимо  предоставить  первичную   медицинскую   документацию

ребенка, женщины)

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Дата рождения _________________________ в сроке беременности ____________

Название МО, где прошли роды ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства (прописка и адрес фактического проживания) _____________

Вес при рождении ________________________________________________________

Оценка состояния ребенка по шкале Апгар _________________________________

Исследование плаценты (макро- и микроскопическое) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные обследования ребенка (с указанием даты и  результата  проведенного

обследования):

Результаты серологических тестов на сифилис (с указанием даты) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр врачами неонатологом (педиатром), акушером-гинекологом ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр врачом окулистом _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр врачом невропатологом ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лабораторные тесты (клинический анализ крови, биохимические показатели) _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

R-графия длинных трубчатых костей _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр врачом   дерматовенерологом   (описание   клинических   проявлений

сифилиса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие исследования _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о матери ребенка:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения (возраст) _________________________________________________

Место жительства (прописка и адрес фактического проживания) _____________

_________________________________________________________________________

Место работы   (прохождение   ежегодно   профилактического   осмотра,   с

проведением скрининга на сифилис) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вредные привычки (алкоголизм, наркомания) _______________________________

Акушерско-гинекологический анамнез  (количество   беременностей,   родов,

выкидышей, абортов, операций, с указанием даты) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояла ли на учете по беременности: нет/да

Название МО, где состояла на учете ______________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача ____________________________________________________________

Срок постановки на учет _________________________________________________

Кратность серологического скрининга на сифилис (с  указанием  даты,  вида

реакций и их результата) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направление к врачу дерматовенерологу (дата направления,  дата   передачи

информации о направлении беременной с положительной кровью) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр врачом дерматовенерологом (дата осмотра, результат осмотра) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сифилис в анамнезе: нет/да (в  каком   году,   где   выставлен   диагноз,

результат лечения и клинико-серологического контроля) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Половые контакты (Ф.И.О., состоит ли в браке,  результат  обследования  и

лечения):

1.

2.

3.

Бытовые контакты, в том числе  дети  (Ф.И.О.,  результат  обследования  и

лечения):

1.

2.

3.

Данные об отце ребенка:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения (возраст) _________________________________________________

Место жительства (прописка и адрес фактического проживания) _____________

_________________________________________________________________________

Место работы   (прохождение   ежегодно   профилактического   осмотра,   с

проведением скрининга на сифилис) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вредные привычки (алкоголизм, наркомания) _______________________________

Результаты серологических тестов на сифилис _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направление к врачу дерматовенерологу (дата  направления,  дата  передачи

информации) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр врачом дерматовенерологом (дата осмотра, результат осмотра) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сифилис в анамнезе: нет/да  (в  каком  году,   где   выставлен   диагноз,

результат лечения и клинико-серологического контроля) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Половые контакты (Ф.И.О., состоит ли в браке, результат обследования и

лечения):

1.

2.

3.

Бытовые контакты, в том числе  дети  (Ф.И.О.,  результат  обследования  и

лечения):

1.

2.

3.

Диагноз ребенка _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование диагноза ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тактика лечения и клинико-серологического контроля: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз матери __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование диагноза ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тактика лечения и клинико-серологического контроля: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз отца ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование диагноза ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тактика лечения и клинико-серологического контроля: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина случая врожденного сифилиса (сифилиса у ребенка до 14 лет) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение Врачебной Комиссии: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________