Приложение N 5. Отчетная форма "Сведения о выявленных инфекционных и паразитарных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в том числе заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) у въехавших в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства"

Приложение N 5
к приказу ДЗПК
от 10.03.2016 N 155-о

Отчетная форма
"Сведения о выявленных инфекционных и паразитарных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в том числе заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) у въехавших в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства"

наименование учреждения за ________ 20__ г.

месяц, год

Наименование заболевания	Выявлено случаев (абс. число)	из них
		госпитализировано	направлено материалов в Управление Роспотребнадзора по Приморскому краю для принятия решения о нежелательном пребывании	покинули территорию
Болезнь, вызванная
вирусом
иммунодефицита
человека
(ВИЧ-инфекция)
бессимптомный
инфекционный статус,
вызванный вирусом
иммунодефицита
человека (ВИЧ)
Лепра (болезнь Гаисена)
Туберкулез
сифилис
Указывать другие инфекционные заболевания по нозологиям в случае выявления <*>			X	X
Число лиц, прошедших мед. освидетельствование

<*> - указать нозологические формы и количество выявленных заболеваний.