Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4

к Положению об областном конкурсе

"Лучший молодой ученый года"

Согласие
на обработку персональных данных

"__" _____________ г.

Я, _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_______________________ серия ________ N __________ выдан _________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ______,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

___________________, настоящим даю свое согласие на обработку Министерством

экономического развития Тверской области моих персональных данных и

подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих

интересах.

Согласие дается мною для участия в региональном этапе областного конкурса

________________________________________________

"Лучший молодой ученый года"

____________________________________________________________________ _______

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество (при

_______________________________

наличии), дата рождения, место учебы, место работы, сведения о научной

____________________________________________________________________ _______

(научно-образовательной) деятельности, контактный телефон, адрес

____________________________________________________________________ _______

электронной почты

____________________________________________________________________ _______

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___" ____________ г. по "___" _____________ г.

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие)

Примечание:

Настоящее согласие заполняется самостоятельно каждым участником регионального этапа областного конкурса "Лучший молодой ученый года".