Приложение N 1. Эпикриз взятия на диспансерный учет несовершеннолетнего

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 03.09.2019 N 315-506/19П/од

Эпикриз
взятия на диспансерный учет несовершеннолетнего

Взят(а) на диспансерный учет с "___" _________________

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Анамнез жизни _____________________________________________________________

Анамнез заболевания _______________________________________________________

Семейный анамнез _________________________________________________________

Жалобы ___________________________________________________________________

Данные объективного осмотра ________________________________________________

Данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования

____________________________________________________________________ _______

Берется на диспансерный учет с диагнозом ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Код заболевания по МКБ-10 __________________________________________________

Группа здоровья ____________________________________________________________

Группа риска _______________________________________________________________

Дополнительные данные _____________________________________________________

План лечебно-оздоровительных мероприятий

1) Кратность осмотра _______________________________________________ раз в год.

(количество)

2) Проведение лабораторных и инструментальных методов обследования:

____________________________________________ ___________________ раз в год.

(наименование обследования) (количество)

____________________________________________ ___________________ раз в год.

(наименование обследования) (количество)

3) Консультации узких специалистов:

____________________________________________ ___________________ раз в год.

(наименование специалистов) (количество)

4) Санаторно-курортное лечение: планируется, не планируется (нужное подчеркнуть).

5) ВМП: планируется, не планируется (нужное подчеркнуть).

6) Обучение в школе здоровья ______________________________________________

(наименование школы здоровья)

кратность ________________________________________________________________

7) План лечения: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

8) Дата контрольной диспансерной явки ______________________________________

Ф.И.О. врача _________________________

Подпись _____________________________