Приложение N 2. Жалоба на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об установлении
публичного сервитута в отдельных целях"

                           ______________________________________________

                           (Мэру  города  Омска/Заместителю  Мэра  города

                           Омска,  директору  департамента  архитектуры и

                           градостроительства Администрации города Омска)

                           от __________________________________________,

                                 (Наименование  юридического  лица/Ф.И.О.

                                      представителя  полностью)

                           адрес заявителя:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность

                           заявителя <*>

                           ______________________________________________

                           контактный телефон ___________________________

                           адрес электронной почты_______________________

                           ______________________________________________

                               Жалоба

      на  решения,  действия (бездействие) органа, предоставляющего

     муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего

           муниципальную услугу, муниципального служащего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование   органа   или   должность,   Ф.И.О.   должностного  лица,

  муниципального  служащего  структурного   подразделения  Администрации

   города Омска, решение, действия (бездействие) которого  обжалуются)

     Существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение  обжалуемых  решений, действий  (бездействия), указать

основания, по которым  лицо,  подающее  жалобу,  не согласно с вынесенным

решением, действием (бездействием))

     Ответ  на  жалобу прошу направить на бумажном носителе/в электронной

форме (ненужное зачеркнуть).

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ ______________________

(фамилия, инициалы представителя заявителя <*>)            (подпись)

                                                   ______________________

                                                             (дата)

     <*>  в   случае  обращения   в   интересах  заявителя  представителя

заявителя  в  заявлении  указывается  Ф.И.О.  представителя  заявителя  и

реквизиты  документа,  подтверждающего  его  полномочия, а также Ф.И.О. и

реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя,  в интересах

которого подается заявление