Приложение 3. Форма направления для проведения процедуры ВРТ в рамках базовой программы ОМС

Приложение 3
к приказу Минздрава Республики Тыва
от 17 октября 2019 г. N 1136пр/19

Форма направления
для проведения процедуры ВРТ в рамках базовой программы ОМС*

от "___" ______________ 2019 г.

N _______

*_____

   ___________________________________________________________________

             (ФИО направляемого пациента для проведения ВРТ)

     *_________________  ___________________  _____________________

       (шифр пациента)     (дата рождения)     (возраст пациента)

   ___________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

   ___________________________________________________________________

        (полис ОМС)                                      (СНИЛС)

   Республика Тыва,___________________________________________________

                   (адрес регистрации / места жительства)

   N _____________________*

     (код диагноза по МКБ)

   ___________________________________________________________________

      (первичное/повторное обращение для проведения процедуры ВРТ)

   ___________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации для проведения ВРТ)

   ___________ Министерство здравоохранения Республики Тыва___________

     (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

   ___________________________________________________________________

        Федерации в сфере здравоохранения выдавшего направление)

  г. Кызыл, ул. Московская 2, тел: (39422) 5-63-57, электронная почта:

   __________________________detmat13@mail.ru_________________________

                   (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

     (ФИО должностного лица)           МП               (должность)

____________________________________________________________________ _____

      Примечание: * - номер   направления,   шифр   пациента   выдает

      специалист Минздрава республики Тыва