Приложение N 5. Заявление на получение ордера на производство земляных работ в связи с аварийно-восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения (ордера) на
проведение земляных работ" на территории
Арамильского городского округа

                                             (Форма)

                                                     (для физических лиц)

                                          В Администрацию

                                    Арамильского городского округа

                               Сведения о заявителе

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (полное Ф.И.О. физического лица)

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               Документ, удостоверяющий личность:

                               __________________________________________

                                 (вид документа, серия, номер документа,

                                           кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               Контактная информация:

                               Телефон __________________________________

                               e-mail: __________________________________

                                                   (для юридических лиц*)

                                          В Администрацию

                                   Арамильского городского округа

                               Сведения о заявителе

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (полное наименование организации и

                                     организационно-правовой формы

                                          юридического лица)

                               __________________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя или иного

                                  уполномоченного лица, представителя

                                           физического лица)

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               Сведения о государственной регистрации

                               юридического лица (индивидуального

                               предпринимателя):

                               ОГРН (ОГРНИП) ____________________________

                               ИНН ______________________________________

                               Контактная информация:

                               Телефон: _________________________________

                               e-mail: __________________________________

                               Почтовый адрес: __________________________

                               __________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        на получение ордера на производство земляных работ в связи с

        аварийно-восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций

Прошу выдать ордер на производство   земляных работ в   связи с аварийно-

восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций

Наименование объекта ремонта: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Работы будут производится в границах ____________________________________

_________________________________________________________________________

Площадь нарушения элементов нарушенного благоустройства:

- дорожного покрытия                               _______________ кв. м;

- асфальтового покрытия тротуара                   _______________ кв. м;

- газона                                           _______________ кв. м;

- иное                                             _______________ кв. м;

В границах земельного участка: __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты документа, разрешение на использование, кадастровый номер)

Запрашиваемые сроки проведения работ:

с "______" ______________ 20 _____ года по "___" __________ 20 _____ года

Заказчик: _______________________________________________________________

              (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

Адрес:

юридический: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН ______________________ ОГРН (ОГРНИП) ________________________________

Контактная информация:

Телефон: ________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

Дата "___" __________ 20 ___ год

__________________________ __________________ ___________________________

       (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

Подрядчик: ______________________________________________________________

           (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

Адрес:

юридический: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СРО (допуск к работам): _________________________________________________

ИНН ______________________ ОГРН (ОГРНИП) ________________________________

Контактная информация:

Телефон: ________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

Дата "___" __________ 20 ___ год

__________________________ __________________ ___________________________

       (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

Ответственный производитель работ: ______________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

Должность: ______________________________________________________________

Приказ о назначении N ______________________ дата _______________________

Телефон _________________________________________________________________

Дата "___" __________ 20 ___ год

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., подпись ответственного производителя работ)

Приложение:

п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.
2.
3.
...

Я ______________________________________________________________________,

предупрежден (а) об ответственности за   предоставление заведомо   ложной

информации и недостоверных данных.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в  соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Заявитель:                            _______________ ___________________

                                         (личная          (расшифровка

                                         подпись)           подписи)

Дата "___" _________ 20 ___ год

Заявитель: __________________________ ____________ ______________________

            (наименование должности     (личная         (расшифровка

                 руководителя)           подпись)          подписи)

Дата "___" _________ 20 ___ год

М.П.