Приложение N 6. Заявление о выполнении работ по частичному восстановлению нарушенного благоустройства (в зимний период) или полному восстановлению нарушенного благоустройства

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения (ордера) на
проведение земляных работ" на территории
Арамильского городского округа

                                             (Форма)

                                                     (для физических лиц)

                                          В Администрацию

                                    Арамильского городского округа

                               Сведения о заявителе

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (полное Ф.И.О. физического лица)

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               Документ, удостоверяющий личность:

                               __________________________________________

                                 (вид документа, серия, номер документа,

                                           кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               Контактная информация:

                               Телефон __________________________________

                               e-mail: __________________________________

                                                   (для юридических лиц*)

                                          В Администрацию

                                   Арамильского городского округа

                               Сведения о заявителе

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (полное наименование организации и

                                     организационно-правовой формы

                                          юридического лица)

                               __________________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя или иного

                                  уполномоченного лица, представителя

                                           физического лица)

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               Сведения о государственной регистрации

                               юридического лица (индивидуального

                               предпринимателя):

                               ОГРН (ОГРНИП) ____________________________

                               ИНН ______________________________________

                               Контактная информация:

                               Телефон: _________________________________

                               e-mail: __________________________________

                               Почтовый адрес: __________________________

                               __________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выполнении работ по частичному восстановлению нарушенного

            благоустройства (в зимний период) или полному

             восстановлению нарушенного благоустройства

Прошу принять частичное восстановление нарушенного   благоустройства   (в

зимний период), полное восстановление нарушенного благоустройства

(не нужное зачеркнуть)

Работы выполнялись в срок:

с "______" ______________ 20 _____ года по "___" __________ 20 _____ года

на основании Ордера от "___" _________ 20 ___ г. N ______________________

Наименование объекта строительства: _____________________________________

_________________________________________________________________________

      (жилой дом, административное здание, инженерные сети и т.д.)

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Восстановлено следующее:

1. Засыпка мест   разрытия    произведена в соответствии   с техническими

условиями по всей глубине:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (акты на скрытые работы)

2. Восстановлены асфальтовое покрытие (проезжая  часть дороги,  тротуары,

подходы к подъездам и мусорокамерам, отмостки) и поребрики

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Поврежденные газон, кустарники, деревья    восстановлены путем  завоза

чернозема, повторного посева и посадки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Ограждения у газонов, площадок и т.п. восстановлены

_________________________________________________________________________

5. Иные восстановительные работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В границах земельного участка: __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты документа, разрешение на использование, кадастровый номер)

Ответственный производитель работ: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

Должность: ______________________________________________________________

Приказ о назначении N ______________________ дата _______________________

Телефон _________________________________________________________________

Приложение:

п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.
2.
3.
...

Я ______________________________________________________________________,

предупрежден (а) об  ответственности за предоставление  заведомо   ложной

информации и недостоверных данных.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в  соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Заявитель:                            _______________ ___________________

                                         (личная          (расшифровка

                                         подпись)           подписи)

Дата "___" _________ 20 ___ год

Заявитель*: _________________________ ____________ ______________________

            (наименование должности     (личная         (расшифровка

                 руководителя)           подпись)          подписи)

Дата "___" _________ 20 ___ год

М.П.