Приложение N 2. Заявление о согласии на предоставление земельного участка из перечня земельных участков

Приложение N 2
к административному регламенту

                                      Администрация муниципального района

                                                      "Дзержинский район"

             (орган, уполномоченный на распоряжение земельными участками)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласии на предоставление земельного участка

                       из перечня земельных участков

Я,______________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя)

_________________ серия _____ N _____________ выдан _____________________

                  (вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________ "_____" _______________,

                           (кем и когда выдан)

проживающий (ая) по адресу: Калужская область, Дзержинский район,

_________________________________________________________________________

даю согласие на предоставление мне органом местного самоуправления ______

_________________________________________________________________________

              наименование городского (сельского поселения)

уполномоченного на распоряжение данным земельным участком.

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________,

расположенный по адресу: Калужская область, _____________________________

_________________________________________________________________________

порядковый N _______________________________в перечне земельных участков,

опубликованном в газете "Новое время" от "____"_________________ 201__ г.

     Настоящим  подтверждаю  свое соответствие требованиям, установленным

Законом    Калужской    области    "О    случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей", в том числе, что ранее мне, а также моему супругу

(моей  супруге)  земельные  участки  в  соответствии  с Законом Калужской

области    от  26.04.2012  N 275-ОЗ  "О  случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей" или Законом Калужской области от 22.12.2004 N 3-ОЗ

"О случаях бесплатного предоставления земельных участков"

     не предоставлялись ______________________.

                         (подпись заявителя)

     Указываю    почтовый  адрес,  номер  контактного  телефона  и  адрес

электронной  почты  (последнее  при  наличии),  по которым осуществляется

связь со мною:

_________________________________________________________________________

                  (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

          (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

     Подпись заявителя ______________________________

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ______________/__________________/

                                                          (подпись)

Дата и время приема заявления "___"__________ 20___г. _____ ч.______ мин.