Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                                Главе администрации муниципального района

                                "Дзержинский район"

                                ___________________

                         от _____________________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью)

                         зарегистрированного по адресу:__________________

                         ________________________________________________

                         паспорт:________________________________________

                                      (серия, N, когда и кем выдан)

                         _______________________________________________,

                         действующий по доверенности от _________________

                         ________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить в аренду на ________/ земельный участок

     площадью ___________ кв. м для _____________________________________

     Местоположение земельного участка __________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я   согласен  (согласна)  на  обработку  моих  персональных  данных,

указанных    в    настоящем    заявлении,    сотрудниками   администрации

муниципального  района  "Дзержинский  район"  в  целях  его всестороннего

рассмотрения.

Заявитель ___________________                      Дата _______________

                                                           (подпись)