Приложение 4. Протокол решения Комиссии Министерства здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи взрослому населению

Приложение 4

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 15.10.2019 г. N 266

Министерство здравоохранения Алтайского края 656031, г. Барнаул, просп. Красноармейский, д. 95а тел. (385) 627766, факс (385) 628098 e-mail: doctor@zdravalt.ru

Протокол
решения Комиссии Министерства здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи взрослому населению
от "___" _______ 201__ г. N __

Основание создания Комиссии: приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 30.07.2019 N 199 "О Комиссии Министерства здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи".

Состав Комиссии:

заместитель министра Белоцкая Н.И., председатель Комиссии; заместитель министра Лещенко В.А., заместитель председателя Комиссии;

заместитель министра Насонов С.В., заместитель председателя Комиссии;

врач КГБУЗ "Краевая клиническая больница", Устинова А.А. секретарь Комиссии;

консультант отдела организации медицинской помощи взрослому населению Абраменко Л.В.;

консультант - терапевт отдела организации медицинской помощи взрослому населению Бахарева И.В.;

главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения Алтайского края.

Данные больного в соответствии с документом, удостоверяющим личность:

Ф.И.О. (при наличии) ________________________________________________________________________

Дата рождения __________________________

Домашний адрес: Алтайский край, _____________________________________________________________

Диагноз заболевания (состояния) ______________________________________________________________

Группа ____________________________________________________________________________________

код диагноза по МКБ-10: _____________________________________________________________________

код вида ВМП: _____________________________________________________________________________

Заключение Комиссии:

показано/не показано направление на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (нужное подчеркнуть)

наименование медицинской организации, участвующей в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, в счет плановых объемов высокотехнологичной медицинской помощи:

Рекомендации Комиссии: _____________________________________________________________________

по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента в случае отсутствия у пациента показаний для направления в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи:

о необходимости проведения дополнительного обследования:

(с указанием необходимого объема обследования, диагноза, кода диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования)

Председатель Комиссии	Н.И. Белоцкая B.А. Лещенко C.В. Насонов
Члены Комиссии:	Л.В. Абраменко И.В. Бахарева А.А. Устинова
	____________________________________
	(ФИО главного внештатного специалиста соответствующего профиля)