Приложение N 1. Заявление (на деприватизацию жилого помещения)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Деприватизация муниципального жилищного
фонда муниципального образования "Город Петушки "

                                 Главе администрации города Петушки

                                 от______________________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт серия_________N_________________

                                 выдан___________________________________

                                                (когда и кем)

                                 ________________________________________

                                 Проживающего (-ей) по адресу:

                                 Владимирская область, Петушинский район,

                                 г. Петушки

                                 ________________________________________

                                 тел_____________________________________

                 Заявление (на деприватизацию жилого помещения)

     Прошу    (просим)    заключить   договор  безвозмездной  передачи  в

муниципальную    собственность  жилого  помещения  (квартиры,  комнаты  в

коммунальной  квартире)  (ненужное  зачеркнуть),  состоящего  из  _______

комнат, общей площадью ______ кв. м., жилой площадью ____________ кв. м.,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

и принадлежащего на праве _________________________________ (единоличной,

долевой) собственности следующим гражданам:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата	Данные паспорта,
п/п		рождения	свидетельства о рождении
			(серия, номер, кем и когда
			выдан)
1.
2.
3.
4.

     Настоящим подтверждаем, что:

     -  жилое  помещение  является единственным местом нашего постоянного

проживания;

     -  в  жилом помещении отсутствуют лица, сохранившие в соответствии с

законодательством право пользования жилым помещением;

     -  указанное  жилое  помещение  было  нами  ранее  приватизировано в

порядке бесплатной приватизации;

     -  указанное  жилое  помещение  является  свободным от обязательств,

ограничения  (обременения)  прав  на жилое помещение не зарегистрированы,

жилое помещение не является предметом судебного разбирательства;

     -  деприватизация  жилого  помещения  осуществляется с согласия всех

совладельцев.

     -    Гарантируем  достоверность  вышеуказанных  сведений.  В  случае

несоблюдения

     данного  требования  администрация муниципального образования "Город

Петушки"    имеет  право  на  обжалование  в  судебном  порядке  договора

безвозмездной передачи жилого помещения в муниципальную собственность.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации    предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг",

Федеральным  законом  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю  (даем)  согласие  на  обработку моих (наших) персональных данных, то

есть    их    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Мое  (наше)  согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления

об отзыве настоящего согласия.

1.____________________________________	2.___________________________________
(фамилия, имя, отчество)	(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________	____________________________________
(личная подпись)	(личная подпись)
3.____________________________________	4.___________________________________
(фамилия, имя, отчество)	(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________	____________________________________
(личная подпись)	(личная подпись)

     К заявлению прилагаются документы на ________ листах.

     "____"____________________20____год.

Подпись должностного лица

оформившего заявление _____________________________ _____________

                         (фамилия, имя, отчество)