Приложение N 4. Заявление на предоставление субсидий из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, осуществляющим деятельность по профилактике и (или) тушению пожаров в границах населенных пунктов Омской области

Приложение N 4
к приказу
Министерства
региональной безопасности
Омской области
от 22 октября 2019 г. N 10-П

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             на предоставление субсидий из областного бюджета

          социально ориентированным некоммерческим организациям,

             не являющимся государственными (муниципальными)

        учреждениями, осуществляющим деятельность по профилактике

          и (или) тушению пожаров в границах населенных пунктов

                      Омской области, в ______ году

Наименование муниципального района
Наименование некоммерческой организации
Лицевой счет некоммерческой организации
Расчетный счет некоммерческой организации
Наименование кредитной организации
БИК некоммерческой организации
ИНН некоммерческой организации
КПП некоммерческой организации
ОКАТО некоммерческой организации
Код дохода некоммерческой организации
Почтовый адрес для переписки
Юридический адрес
Должность и ФИО ответственного лица
Контактные телефоны (с указанием кода)
Адрес электронной почты
Сумма финансового возмещения затрат (руб.), связанных с:
- профессиональным обучением добровольных пожарных по программам профессиональной подготовки и программам повышения квалификации добровольных пожарных
- осуществлением личного страхования добровольных пожарных территориальных подразделений добровольной пожарной охраны на период исполнения ими обязанностей добровольного пожарного
- обеспечением, содержанием и поддержанием в исправном состоянии средств индивидуальной
защиты добровольных пожарных и пожарного оборудования, а также ремонтом и переоборудованием техники, подлежащей использованию при тушении пожаров
- проведением противопожарной пропаганды и осуществлением профилактики пожаров
- осуществлением мер социальной поддержки добровольных пожарных, а также членов семей работников добровольной пожарной охраны и добровольных пожарных
- приобретением мобильных средств пожаротушения (пожарных мотопомп)
- материальным стимулированием участия добровольных пожарных в осуществлении тушения пожаров

     Приложение:

     1) копия устава некоммерческой организации на _____ л. в _____ экз.;

     2)   расчет   фактических   затрат,    связанных       с реализацией

соответствующих мероприятий, на _____ л. в _____ экз.;

     3) копия документа, подтверждающего факт государственной регистрации

некоммерческой организации на _____ л. в _____ экз.;

     4) справка налогового  органа  (копия  справки  налогового  органа),

подтверждающая  отсутствие  у  некоммерческой  организации  неисполненной

обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов,

процентов,  подлежащих  уплате   в   соответствии   с   законодательством

Российской Федерации о налогах и  сборах,  на  дату  подачи   заявления о

предоставлении субсидии на _____ л. в _____ экз.

Руководитель некоммерческой организации      __________ _________________

                                             (подпись)    (расшифровка

                                                            подписи)

Главный бухгалтер некоммерческой организации __________ _________________

                                              (подпись)   (расшифровка

                                                            подписи)