Приложение. Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина

Приложение
к порядку выявления граждан, нуждающихся
в предоставлении социальных и медицинских услуг

                             Акт обследования

                   условий жизнедеятельности гражданина

1. Фамилия _____________ Имя _______________ Отчество ___________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

4. Социальный статус гражданина _________________________________________

                                   (пенсионер, инвалид гражданин без

                                  определённого места жительства и т.д.)

7. Группа инвалидности __________________________________________________

                        (да (группа, степень инвалидности, данные справки

                           медико-социальной экспертизы, наличие карты

                                 индивидуальной реабилитации) / нет)

5. Категория гражданина _________________________________________________

                          (инвалид войны, ветеран труда, труженик тыла

                                                и т.д.).

6. Семейное положение ___________________________________________________

                        (замужем / женат, одинокий, одиноко проживающий,

                             проживает в семье родственников, одинокая

                                        супружеская пара)

7. Способность к самообслуживанию _______________________________________

                                            (частичная, отсутствует)

8. Условия проживания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (частный дом, отдельная квартира (количество комнат), коммунальная

квартира, общая и полезная площадь жилья, наличие и состояние обстановки,

      наличие газопровода, водопровода, бани, туалета, отопления, вид

                                отопления)

9. Наличие близких родственников ________________________________________

                                  (да (сын, дочь, брат внуки и т.д.)/нет)

10. Есть ли проблемы во взаимоотношениях с членами семьи ________________

                                                              (да /нет)

11. Частота обращений     за последний год    в медицинские учреждения за

предоставлением медицинских услуг _______________________________________

                                     (да сколько раз (диспансеризация,

                                     вакцинация, флюорография, иное)/нет)

11. Выводы:

11.1. Получает достаточную поддержку  от семьи / родственников / друзей /

соседей

11.2. Получает ограниченную    социальную    поддержку со стороны семьи /

родственников /друзей / соседей.

11.3. Отсутствует  поддержка   со стороны семьи / родственников / друзей,

есть только соседи.

11.4. Изолирован и не имеет поддержки.

12. Нуждаемость:

12.1. Не нуждается в предоставлении социальных / медицинских услуг

12.2. Нуждается в предоставлении социальных / дополнительных   социальных

услугах / социальном сопровождении / медицинских услугах

Должности и подписи лиц. проводивших обследования:

Специалист _______________ Должность _____________ Подпись ______________

Специалист _______________ Должность _____________ Подпись ______________

                                                         обратная сторона

Дата следующего обследования ____________________________________________

Виды оказанной помощи ___________________________________________________

Нуждаемость _____________________________________________________________

Должности и подписи лиц. проводивших обследования:

Специалист _______________ Должность _____________ Подпись ______________

Специалист _______________ Должность _____________ Подпись ______________

Дата следующего обследования ____________________________________________

Виды оказанной помощи ___________________________________________________

Нуждаемость _____________________________________________________________

Должности и подписи лиц. проводивших обследования:

Специалист _______________ Должность _____________ Подпись ______________

Специалист _______________ Должность _____________ Подпись ______________

Дата следующего обследования ____________________________________________

Виды оказанной помощи ___________________________________________________

Нуждаемость _____________________________________________________________

Должности и подписи лиц. проводивших обследования:

Специалист _______________ Должность _____________ Подпись ______________

Специалист _______________ Должность _____________ Подпись ______________