Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное
пользование земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования,
и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена"

Образец заявления для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Главе муниципального образования городского округа - руководителю администрации городского округа "Усинск" _____________________________________________ от ___________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) ФИО полностью, дата рождения, ОГРНИП, полное наименование _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ документ, удостоверяющий личность заявителя (вид, серия, номер, кем, когда выдан) _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Адрес места жительства заявителя / Почтовый (Юридический) адрес физического лица, индивидуального предпринимателя / контактные данные (индекс, регион, район, город, улица, дом, квартира, телефон, адрес электронной почты) _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ данные представителя (уполномоченного лица) / ФИО, дата рождения /, документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица), _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Адрес регистрации, места жительства представителя заявителя / индекс, регион, район, населенный пункт, улица, дом, квартира контактные данные (телефон, адрес электронной почты)

Заявление

     Прошу   предоставить  в безвозмездное пользование земельный участок,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

площадью: ____________ кв. м

с кадастровым номером: __________________________________________________

для _____________________________________________________________________

              (вид деятельности, цель использования)

Дополнительная информация о земельном участке (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы:

1.

2.

3.

4.

Место получения, способ получения результата предоставления услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________                      ______________________________

         Дата                                      Подпись/ФИО