Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в аренду земельных
участков, находящихся в собственности
муниципального образования, и земельных
участков, государственная собственность на
которые не разграничена, на торгах"

                                     Образец заявления для физических лиц

                                        и индивидуальных предпринимателей

                                        Председателю КУМИ АМО ГО "Усинск"

                            _____________________________________________

                           от ___________________________________________

                                данные заявителя (физического лица,

                                  индивидуального предпринимателя)

                                ФИО полностью, дата рождения, ОГРНИП,

                                            полное наименование

                            _____________________________________________

                            документ, удостоверяющий личность заявителя

                                  (вид, серия, номер, кем, когда выдан)

                            _____________________________________________

                                Адрес регистрации, места жительства

                                  заявителя / Почтовый (Юридический)

                             адрес физического лица, индивидуального

                               предпринимателя / индекс, регион, район,

                                 населенный пункт, улица, дом, квартира

                              контактные данные (телефон, адрес

                                          электронной почты)

                            _____________________________________________

                            данные представителя (уполномоченного лица)

                                          / ФИО, дата рождения /,

                                документ, удостоверяющий личность

                                 представителя (уполномоченного лица),

                            _____________________________________________

                             Адрес регистрации, места жительства

                             представителя заявителя / индекс, регион,

                           район, населенный пункт, улица, дом, квартира

                            контактные данные (телефон, адрес

                                        электронной почты)

Заявление

(изложить по установленной в извещении о проведении аукциона форме)

банковские реквизиты счета для возврата задатка _________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы:

1.

2.

3.

4.

Место получения, способ получения результата предоставления услуги:

_________________________________________________________________________

_____________________                      ______________________________

        Дата                                         Подпись/ФИО