Приложение

Приложение N 7
к приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от 14.05.2018 г. N 430

Реперфузионная карта
(заполняется в стационаре)

Время появления симптомов _______________________________________________

Время прибытия бригады СМП/самообращения в приемный покой _______________

Показания для ТЛТ

Время от появления симптомов не более 6 часов?          да        нет

ЭКГ-критерии для ТЛТ                                    есть      нет

Если "ДА" - оценить наличие противопоказаний:

Абсолютные противопоказания

Наличие структурных поражений церебральных сосудов		да		нет
Наличие злокачественных внутричерепных образований		да		нет
Ишемический инсульт в течение предшествующих 3 месяцев		да		нет
Подозрение на расслоение аорты		да		нет
Активное кровотечение (за исключением менструаций)		да		нет
Геморрагический диатез		да		нет
Значимая закрытая ЧМТ в течение последних 3 месяцев		да		нет

При ответе "да" хотя бы по одному пункту ТЛТ проводиться не должна.

Относительные противопоказания

Тяжелая хроническая плохо контролируемая АГ в анамнезе

Тяжелая неконтролируемая АГ при поступлении (САД более 180 мм рт. ст. или ДАД более 110 мм рт. ст.)

Предшествующий ишемический инсульт давностью более 3 месяцев, деменция в анамнезе или данные о наличии внутричерепной патологии, не отраженной в перечне абсолютных противопоказаний

Травматичная или длительная (более 10 мин.) сердечно-легочная реанимация или крупная операция (в течение предшествующих 3 недель)

Недавнее (в течение последних 2-4 недель) внутреннее кровотечение

Пункция сосудов, не поддающихся компрессии

Беременность

Активная пептическая язва

Применение антикоагулянтов в настоящий момент: чем выше МНО, тем выше риск кровотечения

Перечень противопоказаний представлен как материал для клинического решения и не может быть исчерпывающим или окончательным

Реперфузионная карта

Решение о проведении ТЛТ принято?                 да           нет

Если "нет" - уточнить причину отказа ____________________________________

Догоспитальная ТЛТ Если "нет" - время доставки в стационар	да	нет
Время начала ТЛТ
Аспирин Доза:	да	нет
Клопидогрел Доза: Тромболитический препарат	да	нет
Антитромбин
Время окончания ТЛТ
Осложнения/побочные реакции Уточнить	да	нет
Критерии эффективности ТЛТ	да	нет
Время "симптом - игла"
Время "медицинский контакт - игла" /

Врач (Ф.И.О.) _____________________________

Приложение N 8
к приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от 14.05.2018 г. N 430

Регламент ведения пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

Целевые временные интервалы:

- Максимальное время от ПМК до регистрации ЭКГ и постановки диагноза <10 мин

- Максимальное время с момента постановки диагноза ИМпБТ до первичного ЧКВ (открытие ИСА), если данный временной промежуток не соблюдается, следует рассматривать проведение тромболизиса <120 мин

- Максимальное время с момента постановки диагноза ИМпБТ до открытия ИСА у пациентов, доставленных в ЧКВ центр <60 мин

- Максимальное время с момента постановки диагноза ИМпБТ до открытия ИСА у пациентов, переведённых в ЧКВ-центр <90 мин

- Максимальное время с момента постановки диагноза ИМпБТ до начала инфузии тромболитика у пациентов, не подходящих по времени к выполнению первичного ЧКВ <10 мин

- Временной интервал от начала тромболизиса до оценки его эффективности (успешный или неуспешный) 60-90 мин

- Временной интервал от начала тромболизиса до выполнения КАГ (при успешном фибринолизисе) 2-24 ч

Транспортировка после тромболизиса.

Всем пациентам немедленно после тромболизиса рекомендован перевод в ЧКВ-центр.

КАГ и ЧКВ после тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия).

После тромболитической терапии рекомендуется перевод пациента в ЧКВ-центр. В случае неуспешного тромболизиса или если имеются признаки повторной окклюзии или рецидива подъема сегмента ST, показаны немедленная КАГ и спасительное ЧКВ. В этой ситуации повторное проведение тромболизиса не показало свою эффективность. Даже если тромболизис успешный (снижение сегмента ST менее чем на 50% от исходного уровня через 60-90 мин, возможна типичная реперфузионная аритмия; произошло купирование ангинозных болей), рекомендуется рутинное проведение ранней КАГ, если нет противопоказаний. Рекомендуемым временным окном является 2-24 ч после успешного тромболизиса.

Примечание: а - интерпретация ЭКГ должна быть выполнена незамедлительно. Сокращения: ПМК - первый медицинский контакт, ЭКГ - электрокардиограмма, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, HMnST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИСА - инфаркт-связанная артерия, КАГ - коронароангиография.

Шкала Grace

Клинические признаки		Баллы
Возраст (лет)	<30	0
	30-39	8
	40-49	25
	50-59	41
	60-69	58
	70-79	75
	80-89	91
	>90	100
Частота сердечных сокращений (ударов/минуту)	<50	0
	50-69	3
	70-89	9
	90-109	15
	110-149	24
	150-199	38
	>200	46
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)	<80	58
	80-99	53
	100-119	43
	120-139	34
	140-159	24
	160-199	10
	>200	0
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)	0-35,3	1
	35-70	4
	71-105	7
	106-140	10
	141-176	13
	177-353	21
	>354	28
Класс сердечной недостаточности (по классификации Killip)	I	0
	II	20
	III	39
	IV	59
Остановка сердца (на момент поступления пациента)	Да	39
Девиация сегмента ST	Да	28
Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов	Да	14
Риск смерти в стационаре	Сумма баллов
Низкий (<1%)	<108
Умеренный (1-3%)	109-140
Высокий (>3%)	>140
Риск смерти в ближайшие 6 мес.	Сумма баллов
Низкий (<3%)	1-88
Умеренный (3-8%)	89-118
Высокий (>8%)	119-263

Приложение N 9
к приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от 14.05.2018 г. N 430

Положение
о кардиологическом отделении с палатой реанимации и интенсивной терапии Регионального сосудистого центра ГАУЗ "Брянская областная больница N 1"

1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии Регионального сосудистого центра (далее - кардиологическое отделение РСЦ).

2. кардиологическое отделение РСЦ является структурным подразделением сосудистого центра на базе ГАУЗ "Брянская областная больница N 1".

3. Кардиологическое отделение РСЦ создается с палатой реанимации и интенсивной терапии с числом коек из расчета 1 койка реанимации и интенсивной терапии на 4 койки кардиологического отделения.

4. Кардиологическое отделение РСЦ возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности главным врачом ГАУЗ "Брянская областная больница N 1".

5. На должность заведующего кардиологическим отделением РСЦ назначается врач-кардиолог, соответствующий Квалификационным требованиям, предъявляемым к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. N 541н, по специальности "кардиология".

6. Штатная численность кардиологического отделения РСЦ устанавливается главным врачом, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложениями N 12, 15 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному Приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

7. Оснащение кардиологического отделения РСЦ осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 13, 16 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному Приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

8. Кардиологическое отделение РСЦ оказывает медицинскую помощь в плановой, экстренной и неотложной формах.

9. Основными функциями кардиологического отделения РСЦ являются:

9.1. госпитализация и оказание на основании установленных стандартов медицинской помощи больным со следующими заболеваниями и состояниями:

- острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST с давностью заболевания до 12 часов, в т.ч. после проведенной тромболитической терапии;

- острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST c показаниями к ЧКВ при наличии высокого риска по шкале GRASE (более 140 баллов);

9.2. выполнение, в том числе (при необходимости) в экстренном порядке и в любое время суток:

- рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (коронарография, ЧТКА и т.д.);

- регистрации электрокардиограммы и ее анализ;

- дефибрилляции сердца;

- внутриаортальной баллонной контрпульсации;

- исследования основных показателей центральной гемодинамики;

- электрической и медикаментозной кардиоверсии;

- катетеризации периферических и центральных вен;

- временной электрокардиостимуляции;

- мониторного наблюдения электрокардиограммы, артериального давления, частоты дыхания и насыщения кислородом крови пациента;

- определения маркеров некроза миокарда;

- измерения основных показателей центральной гемодинамики;

- катетеризации мочевого пузыря и мониторинга диуреза;

- экстренного оповещения (сигнализации) из палат на пост медицинской сестры;

- терапии кислородом у постели больного;

- рентгенографии органов грудной клетки;

- компьютерной томографии;

- определения маркеров повреждения и некроза миокарда;

- аппаратной искусственной вентиляции легких;

- ультразвукового исследования сердца и сосудов;

- суточного мониторирования электрокардиограммы;

- эргометрических исследований (стресс-тесты) с использованием тредмила и/или велоэргометра;

- чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца;

- суточного мониторирования артериального давления;

- общего анализа крови и мочи;

- гематокрита;

- уровня глюкозы, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов, креатинфосфокиназы, MB-фракции креатинфосфокиназы, D-димера, фибриногена в сыворотке крови;

- активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);

- активированного времени свертывания (АВС);

- кислотно-щелочного баланса и газового состава крови;

- гастродуоденоскопии;

9.3. оказание реанимационного пособия (с помощью переносных реанимационных наборов) больным кардиологического профиля, проходящим лечение в других отделениях стационара;

9.4. осуществление госпитального этапа реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями;

9.5. оказание круглосуточной консультативной и лечебно-диагностической помощи больным, находящимся на лечении в кардиологических и других отделениях учреждений здравоохранения;

9.6. оказание консультативной помощи врачам других отделений лечебно-профилактического учреждения в вопросах неотложной помощи и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и профилактики осложнений;

9.7. разработка и проведение мероприятий по повышению качества лечебно-диагностической работы в отделениях Центра и снижению больничной летальности от болезней системы кровообращения;

9.8. систематическое освоение и внедрение в практику новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями;

9.9. проведение организационно-методической работы по повышению профессиональной подготовки врачей и других медицинских работников по вопросам диагностики и оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями;

9.10. проведение санитарно-просветительной работы с пациентами;

9.11. осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

9.12. ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных и ведение регистров, предусмотренных законодательством;

9.13. иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Брянской области;

- иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Кардиологическое отделение СЦ может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений высшего, дополнительного и среднего медицинского образования, а также научных организаций.

Приложение N 10
к приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от 14.05.2018 г. N 430

Положение
об отделениях кардиологической реабилитации ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер"

1. Настоящее Положение устанавливают порядок организации деятельности отделений кардиологической реабилитации.

2. Отделения кардиологической реабилитации являются структурными подразделениями ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер".

3. Штатная численность отделений утверждается главным врачом медицинской организации, исходя из объема медицинской помощи больным и с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 14 к Порядку организации медицинской реабилитации, утвержденному Приказом Минздрава России от 29.12.2012 г. N 1705н "О порядке организации медицинской реабилитации".

4. Оснащение отделения кардиологической реабилитации осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 14 к Порядку организации медицинской реабилитации, утвержденному Приказом Минздрава России от 29.12.2012 г. N 1705н "О порядке организации медицинской реабилитации".

5. Отделения кардиологической реабилитации оказывают плановую медицинскую помощь.

6. В отделения направляются пациенты по завершении острого периода заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеющие перспективы восстановления функций, не имеющие противопоказаний для проведения отдельных методов реабилитации.

7. Отделение осуществляет следующие функции:

- организация квалифицированной диагностической и лечебной помощи по кардиореабилитации;

- подробная оценка клинического состояния пациентов с кардиологическими заболеваниями;

- оценка функциональных резервов организма, функции вегетативной нервной системы, толерантности к физической нагрузки, психоэмоционального состояния пациента;

- оценка риска развития осложнений, связанных с основным заболеванием и интенсивными реабилитационными мероприятиями (тромбоз сосудов, тромбоэмболии, нарушения ритма и проводимости сердца, выраженные колебания артериального давления, ишемия миокарда, усиление или угнетение психомоторной возбудимости);

- оценка нарушений бытовых и профессиональных навыков, ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни, факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса;

- определение перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала);

- определение реабилитационного диагноза;

- составление индивидуальной программы реабилитации;

- профилактика осложнений;

- проведение реабилитационных мероприятий;

- определение методов контроля эффективности реабилитационного процесса;

- определение реабилитационного прогноза и обоснование направления пациента на следующий этап реабилитации или выписки домой;

- направление пациентов в отделения по профилю оказываемой помощи в случае наличия медицинских показаний, в связи с ухудшением состояния пациента, находящегося на реабилитационном лечении;

- подготовка и представление в медицинскую организацию по месту жительства пациента (с учетом права пациента на выбор медицинской организации) выписки из истории болезни пациента после завершения им курса медицинской реабилитации с рекомендациями по осуществлению последующих реабилитационных мероприятий;

- осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

- внедрение в практику работы современных достижений в области медицинской реабилитации и проведение анализа эффективности их применения;

- осуществление преемственности и взаимосвязи с другими медицинскими организациями; осуществление консультативной и организационно-методической помощи медицинским организациям по вопросам медицинской реабилитации;

- участие в гигиеническом воспитании населения;

- иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

7. Реабилитационные мероприятия в Отделении проводятся в специально оборудованных помещениях Отделения, а также в отделениях лечебной физкультуры, отделениях физиотерапии, кабинетах психотерапии, рефлексотерапии.

8. Для отбора на проведение реабилитационных мероприятий пациенты, имеющие показания для медицинской реабилитации, из медицинских организаций по месту жительства направляются на прием к врачу-кардиологу ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер".

- При направлении на реабилитацию пациента из медицинской организации по месту проведения лечения (по поводу инфаркта миокарда или ЧКВ) осуществляется предварительная запись по защищенному каналу VipNet. Запись на стационарный этап реабилитации должна быть осуществлена на 3-5 день госпитализации по поводу инфаркта миокарда или ЧКВ. Возможна также предварительная запись пациентов из поликлиник первичного звена. Ответственным сотрудником медицинской организации, назначенным приказом по учреждению, данные предоставляются согласно Форме для предварительной записи пациентов на стационарный этап медицинской реабилитации (Приложение N 10).

- Подкомиссией ВК по кардиореабилитации ГАУЗ "БОКД" проводится анализ полученных из медицинских организаций данных и производится отбор пациентов для госпитализации в отделения кардиологической реабилитации с определением даты госпитализации. Информация о предварительной дате госпитализации пациента передается на электронную почту ответственного лица медицинской организации.

- Пациенты, госпитализация в отделение кардиологической реабилитации была предварительно согласована, должны явиться в день госпитализации до 12-00 на прием к врачу-кардиологу диспансерного отделения ГАУЗ "БОКД". При выявлении во время осмотра у пациента противопоказаний к проведению реабилитационных мероприятий, не указанных в форме для предварительной записи, пациенту может быть отказано в госпитализации.

9. Показания для госпитализации в отделения кардиологической реабилитации:

- Инфаркт миокарда (до 12 месяцев от момента развития);

- Оперативное вмешательство на коронарных сосудах (АКШ, МКШ) (до 12 месяцев от момента проведения оперативного вмешательства);

- Оперативное лечение клапанной патологии сердца (до 12 месяцев от момента проведения оперативного вмешательства);

- РЧА (от 3 до 12 месяцев от момента проведения оперативного вмешательства);

- ЧКВ (в течение 1 месяца от момента проведения оперативного вмешательства);

10. Противопоказания для госпитализации в отделения кардиологической реабилитации:

10.1. Общие:

- Психические заболевания

- Венерические заболевания

- Кахексия любой этиологии

- Злокачественные новообразования

- Рецидивирующие кровотечения

- Беременность

- Инфекционные и паразитарные заболевания

- Туберкулез в активной стадии

- Конкурирующие заболевания, требующие лечения в многопрофильном лечебном учреждении

Сопутствующие заболевания, препятствующие расширению двигательного режима

- Заболевания, при которых пациент не способен к самообслуживанию

- ДЭП 3 ст.

- ОНМК в анамнезе с остаточными явлениями, препятствующими расширению двигательного режима

- Сахарный диабет декомпенсированный

10.2. Кардиологические:

- ХСН III стадии

- Аневризма сердца с ХСН III стадии

- Аневризма аорты

- Тромбоэмболические осложнения

- Синоатриальная блокада выше 1 степени

- Тяжелые послеоперационные осложнения (требующие хирургического вмешательства)

- Ревматический эндокардит в активной стадии

- Инфекционный эндо- и миокардит, требующий терапии антибиотиками.

11. Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце и коронарных артериях, независимо от наличия противопоказаний к стационарному этапу кардиореабилитации, подлежат диспансерному наблюдению у врача-кардиолога диспансерного отделения ГАУЗ "БОКД".

Приложение N 11
к приказу департамента
здравоохранения Брянской области
от 14.05.2018 г. N 430

Форма
для предварительной записи пациентов на стационарный этап медицинской реабилитации

ФИО пациента	Пол	Возраст	Диагноз, с которым пациент проходит лечение	Осложнения основного заболевания (ИМ, оперативное вмешательство)	Сопутствующая патология	РО N (заполняется в ГАУЗ "БОКД")	Предварительная дата выписки	Предварительная дата госпитализации (заполняется в ГАУЗ "БОКД")