Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту комитета
по делам ЗАГС и архивов Правительства
Хабаровского края предоставления
государственной услуги "Организация
информационного обеспечения на основе
документов Архивного фонда Российской
Федерации и других архивных документов",
утвержденному приказом комитета по делам
записи актов гражданского состояния и
архивов Правительства Хабаровского края
от 27 декабря 2016 г. N 129-п"

Форма

Согласие
на обработку персональных данных в комитете по делам ЗАГС и архивов Правительства Хабаровского края и подведомственном ему краевом государственном бюджетном учреждении "Государственный архив Хабаровского края"

Я,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

паспорт: серия			номер			выдан:
(кем, когда выдан)
код подразделения
адрес регистрации		(по паспорту):

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие комитету по делам ЗАГС и архивов Правительства Хабаровского края и подведомственному ему краевому государственному бюджетному учреждению "Государственный архив Хабаровского края" на обработку и использование моих персональных данных и иных данных, которые необходимы для предоставления мне государственной услуги по организации информационного обеспечения на основе документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов (исполнение моего запроса).

Я согласен(а) с тем, что для реализации моего запроса в порядке предоставления государственной услуги по организации информационного обеспечения на основе документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов комитет по делам ЗАГС и архивов Правительства Хабаровского края, краевое государственное бюджетное учреждение "Государственный архив Хабаровского края" вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), передачу, использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для исполнения моего запроса.

Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут быть получены комитетом по делам ЗАГС и архивов Правительства Хабаровского края, подведомственным ему краевым государственным бюджетным учреждением "Государственный архив Хабаровского края" от третьих лиц и передаваться третьим лицам в рамках исполнения моего запроса.

Я даю согласие на хранение, обработку, передачу следующих данных:

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата, место рождения.

2. Адреса регистрации, временной регистрации, фактического проживания, телефоны.

3. Реквизиты основных документов, удостоверяющих личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ).

4. Наименование, адрес места учебы (работы), должность.

5. Сведения о трудовом стаже, данные о льготной категории, классных чинах, наградах, полученных званиях.

6. Другая персональная информация, необходимая для предоставления мне государственной услуги по организации информационного обеспечения на основе документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов.

Порядок отзыва согласия.

Я уведомлен(а) о своем праве отозвать Согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

                              ______________ / ____________________/

                                  (подпись)    (расшифровка подписи)

                                             "____" _________20___г.