Приложение. Заявление о заключении специального инвестиционного контракта

Приложение
к порядку
заключения специального инвестиционного
контракта на территории городского округа Вичуга

(форма)

БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ

Исходящий номер _________ от ______________________

Главе городского округа Вичуга ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с порядком заключения специального инвестиционного контракта (далее - порядок),

____________________________________________________________________ _

(полное наименование инвестора)

ОГРН ________________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________

КПП _________________________________________________________________

Адрес регистрации: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Почтовый адрес: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ __

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт на условиях, указанных в приложении

____________________________________________________________________ __

(в зависимости от предмета специального инвестиционного контракта указывается 1-й, 2-й, 3-й вариант приложения) к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается

____________________________________________________________________ _,

(в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании специального инвестиционного контракта, указывается его полное наименование)

которое является ______________________________________________________

(указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению инвестору: дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание привлечения данного лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается

____________________________________________________________________ __,

(указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа, подтверждающего дочерний/зависимый характер привлекаемого лица либо подтверждающего иное основание привлечения лица для участия в инвестиционном проекте)

и которое принимает на себя обязательства, указанные в приложении к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что:

1) против ____________________________________________________________

(указываются наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения)

не проводится процедура ликвидации (для юридического лица), отсутствует решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства, его (их) деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

2) балансовая стоимость активов инвестора по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет _____________________________ _________________________________________________________________________ рублей;

3) задолженность инвестора по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _______ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период;

4) задолженность привлеченного лица (в случае его привлечения) по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _________ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.

Сообщаю, что аффилированными лицами _________________________________

____________________________________________________________________ __

(указывается наименование инвестора)

являются _____________________________________________________________,

(перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации),

а аффилированными лицами _____________________________________________

____________________________________________________________________ __

(указывается наименование привлеченного лица (в случае его привлечения))

являются

____________________________________________________________________ __

(перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в случае его привлечения), определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)

Настоящим подтверждаю, что в случае принятия Советом решения о возможности заключения специального инвестиционного контракта на основании настоящего заявления

____________________________________________________________________ __

(указывается наименование инвестора)

готов подписать специальный инвестиционный контракт на условиях, соответствующих настоящему заявлению и типовой форме специального инвестиционного контракта, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июля 2015 г. N 708 "О специальных инвестиционных контрактах для отдельных отраслей промышленности".

Контактным лицом по настоящему заявлению является: ___________________

____________________________________________________________________ _.

(указывается фамилия, имя, отчество, контактный телефон и адрес электронной почты)

Приложение (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению).

Руководитель организации - инвестора

_______________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Настоящим подтверждаю, что __________________________________________

(указывается наименование привлеченного лица)

согласен участвовать в заключении и исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах.

Руководитель организации - привлеченного лица

_______________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)

М.П.