Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях по конькобежному спорту среди молодежи на призы Олимпийского чемпиона Н.А. Гуляева

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийских соревнованиях по конькобежному спорту среди молодежи на призы Олимпийского чемпиона Н.А. Гуляева

Наименование субъекта Российской Федерации ______________________________

Дата формирования заявки ________________

N п/п	Ф.И.О. участника	Дата рождения	Спортивный разряд	Лучший результат на дистанции		Подпись и печать врача
				500	1000
1
2
3
4...

Всего допущено __________ участников                      Врач __________________________________________

                                                                            (ФИО полностью)

                                                              Печать медицинского учреждения, в котором

                                                                 участники проходили диспансеризацию

Руководитель делегации: _________________________________             Телефон: __________________________

                                (ФИО полностью)

Правильность заявки подтверждаю:

Руководитель органа исполнительной власти

в области физической культуры и спорта                   __________________/____________________________/

                                                    М.П.      (подпись)            (расшифровка)

Руководитель региональной спортивной федерации           __________________/____________________________/

                                                    М.П.      (подпись)            (расшифровка)