Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Регистрация заявления о проведении

общественной экологической экспертизы"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

от _____________ N __________ Главе Конаковского района

________________________________

(инициалы, фамилия)

от________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

________________________________

(полное наименование заявителя)

________________________________

(юридический и фактический адрес

заявителя, номер контактного

________________________________

телефона, номер факса, адрес

электронной почты)

________________________________

Заявление

Прошу Вас зарегистрировать заявление о проведении общественной экологической экспертизы.

Общественная организация (объединение) _____________________________________

(наименование общественной организации (объединения))

Юридический адрес ________________________________________________________

Адрес (место нахождения) __________________________________________________,

уставная деятельность которой состоит в ______________________________________

(характер предусмотренной уставом деятельности)

____________________________________________________________________ _____,

в соответствии с Федеральным законом от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" организует проведение общественной экологической экспертизы, объектом которой является _____________________

____________________________________________________________________ ______

(указать сведения об объекте общественной экологической экспертизы)

В состав экспертной комиссии общественной экологической экспертизы входят:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Сроки проведения общественной экологической экспертизы с "__" ____ 20__ г. по "__" ___20__ г.

Приложения:

______________________ _____________ _____________________ _____________

руководитель общественной подпись Ф.И.О. дата

организации (объединения)

М.П.