Приложение 1. Заявление о признании гражданина малоимущим

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку признания граждан

малоимущими на территории

города Сосновоборска

                                               Главе города Сосновоборска

                                           ______________________________

                                          от ____________________________

                                             ____________________________

                                                  проживающего по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                          тел: __________________________

                               Заявление

                   о признании гражданина малоимущим

I.  Прошу  рассмотреть  вопрос  о признании  меня  и  членов  моей  семьи

малоимущим (-и) в целях:

1. Постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях;

2.  Предоставления  по   договору   социального  найма  жилого  помещения

муниципального жилищного фонда;

3.  Освобождения  от  внесения  платы  за  пользование  жилым  помещением

(платы  за  наем)  муниципального жилищного фонда, занимаемым по договору

социального найма.

II.   Члены  семьи  (с   указанием   фамилии,   имени,   отчества,   даты

рождения и отношения к заявителю):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

III. С заявлением представляю следующие документы:

1. __________________________________ 6. _________________________________

2. __________________________________ 7. _________________________________

3. __________________________________ 8. _________________________________

4. __________________________________ 9. _________________________________

5. _________________________________ 10. _________________________________

IV. Имущество и его рыночная стоимость:

Наименование имущества	Документ, подтверждающий основание пользования имуществом	Стоимость имущества

V. Сведения о доходах:

Фамилия И.О.	Наименование источника дохода	Сумма за 12 календарных месяцев	Сумма среднемесячного дохода

VI. Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаем.

     Согласны  на  проверку  органом,  осуществляющим  признание  граждан

малоимущими,    представленных    нами  сведений.  Разрешаем  запрашивать

информацию  о  наших  доходах  и  стоимости  нашего  имущества. Обязуемся

возместить  расходы  независимой оценки нашего имущества в соответствии с

договором,  заключаемым  на  проведение  независимой  оценки имущества, в

случае    отклонения    продекларированной    нами  стоимости  имущества,

подлежащего   налогообложению,  более  чем  на  20  процентов  в  сторону

занижения на момент декларирования.

     В  целях  решения вопроса о признании меня/моей семьи малоимущими, в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку персональных данных (в

том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  даты  и  места рождения, адреса,

профессии,  доходов  и  другой информации), включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  до  31  декабря текущего года. В случае если за

один  месяц  до  истечения срока моего согласия на обработку персональных

данных,  от  меня  не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,

настоящее  согласие  считается  автоматически  пролонгированным на каждый

следующий календарный год.

Дата "___" ___________ 20_ г.

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Примечание:

1. При заполнении пункта 1 заявления гражданин обводит номер  одного  или

нескольких   оснований,  для  которых  он  имеет  право  быть  признанным

малоимущим.