Приложение 3. Заявление о назначении компенсации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по назначению

и осуществлению выплаты ежегодного

единовременного пособия, единовременного

пособия в связи со смертью Почетного гражданина

и компенсаций лицам, удостоенным звания

"Почетный гражданин города Сосновоборска"

                                      Руководителю Финансового Управления

                                            администрации г.Сосновоборска

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                      __________________________________,

                                             проживающей (его) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                      тел: ______________________________

                               Заявление

                       о назначении компенсации

     Прошу назначить мне  компенсацию  затрат  на  проезд  по  территории

Российской Федерации и перечислить на мой счет _________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Согласен(а)    на   проверку  заявленных  мной  сведений  Финансовым

Управлением  администрации  города  Сосновоборска.  Разрешаю  запрашивать

информацию,    необходимую   для  назначения  компенсации  за  проезд  по

территории РФ.

     В    целях   реализации  вопросов  о  предоставлении  компенсации  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных", даю согласие на обработку моих персональных данных

(в   том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  адреса,  профессии,  другой

информации),    включая    сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных.

Дата "__" ______________ 20__ г.

Подпись _____________________