Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов по комплексному благоустройству дворовых территорий городского округа город Салават Республики Башкортостан "Башкирские дворики"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку проведения конкурсного отбора

проектов по комплексному благоустройству

дворовых территорий городского округа город

Салават Республики Башкортостан

"Башкирские дворики"

                                 Заявка

 на участие в конкурсном отборе проектов по комплексному благоустройству

           дворовых территорий городского округа город Салават

              Республики Башкортостан "Башкирские дворики"

Дата: "___" __________ 20___ г.

     Куда: в городскую конкурсную комиссию

     Наименование участника отбора:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Местонахождение  участника  отбора  (юридический  адрес  и  почтовый

адрес, место жительства):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспортные данные (для физического лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона (факса):

_________________________________________________________________________

     Изучив  Порядок  и  условия  проведения  отбора  дворовых территорий

многоквартирных домов:

_________________________________________________________________________

                    (наименование участника отбора)

в лице: _________________________________________________________________

              (наименование должности и Ф.И.О., подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в отборе территорий МКД.

     Предлагаем включить ________________________________________________

                                 (адрес дворовой территории МКД)

     Перечень работ по благоустройству:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (виды работ)

     Сметная    стоимость  проекта  благоустройства  дворовой  территории

составляет (сумма в руб.):

_________________________________________________________________________

     Планируемые    источники    финансирования  проекта  благоустройства

дворовой территории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                                Таблица 1

N п/п	Виды источников	Сумма софинансирования	Сумма, руб.
1	Субсидия из бюджета Республики Башкортостан
2	Субсидия из бюджета городского округа город Салават Республики Башкортостан (не менее 5% от суммы субсидии из бюджета РБ)
3	Средства населения (не менее 1% от суммы субсидии из бюджета РБ)
4	Средства спонсоров (денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и т.д.)
5	Итого:

     К    настоящей    заявке    прилагаются   документы  на  ______  л.,

соответствующие    требованиям   постановления  Администрации  городского

округа  город  Салават  Республики Башкортостан от "___" __________ 20___

г.  N  ___________ "О реализации проектов по комплексному благоустройству

дворовых    территорий    городского   округа  город  Салават  Республики

Башкортостан "Башкирские дворики".

Должность

(подпись, фамилия, имя, отчество подписавшего заявку)

Управляющий делами Администрации

С.А. Евграфов