Приложение 1. Анкета-заявление для исполнения запроса социально-правового характера по архивным документам

Приложение 1
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации Печенгского района
от 7 октября 2019 г. N 868

Анкета-заявление
для исполнения запроса социально-правового характера по архивным документам

1. Фамилия, имя, отчество и дата рождения лица, о котором запрашивается справка Фамилия, имя, отчество в запрашиваемый период
2. Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего архивную справку; дата и номер доверенности (если справку запрашивает доверенное лицо)
3. Адрес регистрации лица, о котором запрашивается справка (при необходимости - адрес по которому выслать справку) Контактный телефон
4. Отметка о наличии либо отсутствии копии трудовой книжки (Копия на ___ лист. или: трудовая книжка утрачена)
5. По требованию какого органа запрашивается справка (Пенсионный фонд, Центр занятости, налоговые органы, миграционная служба, органы социального обеспечения, Росгосстрах, работодатель и пр.)
6. Вид запроса - о предоставлении: архивной справки (о стаже, о льготном северном стаже, о льготном профессиональном стаже, о заработной плате за 60 месяцев (указать период); о периоде нахождения в декретном отпуске и отпуске по уходу за ребенком (указать дату рождения ребенка); о реорганизации предприятия; о дислокации предприятия в районах Крайнего Севера; о полярных надбавках; о награждении (указать дату награждения); сведения о доходах и удержаниях из зарплаты; сведения об отчислениях в госстрах) или архивной копии документа (указать какого)
7. Наименование организации, по документам которой запрашивается справка	Год приема	Год увольнения	Должность, специальность

_________________________________

          (подпись заявителя)

Дата