Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Установление льготной

арендной платы в отношении объектов культурного

наследия, находящихся в муниципальной

собственности города Иркутска"

                           Заместителю мэра - председателю комитета

                           по управлению муниципальным имуществом

                           администрации города Иркутска

                           ______________________________________________

                           для юридического лица: наименование и место

                           нахождения заявителя, основной государственный

                           регистрационный номер записи о государственной

                           регистрации юридического лица в Едином

                           государственном реестре юридических лиц и

                           идентификационный номер налогоплательщика, за

                           исключением случаев, если заявителем является

                           иностранное юридическое лицо

                           ______________________________________________

                           для физического лица: фамилия, имя, отчество

                           (при наличии), место жительства заявителя и

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность

                           заявителя

                           ______________________________________________

                           для представителя заявителя: фамилия, имя,

                           отчество (при наличии) представителя заявителя

                           и реквизиты документа, подтверждающего его

                           полномочия.

                           ______________________________________________

                           Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер

                           телефона для связи с заявителем

ГАРАНТ:

Абзац четвертый пункта 4 в части, касающейся предоставления муниципальной услуги в электронной форме, вступает в силу со дня возникновения технической возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

					Лист N ___	Всего листов ___
1. Заявление в администрацию города Иркутска		2.	2.1. Регистрационный номер ______________________. 2.2. Количество листов заявления __________________. 2.3. Количество прилагаемых документов ___________. В том числе оригиналов___, копий ___, количество листов в оригиналах ____, копиях _________________. 2.4. Подпись ____________________________________. 2.5. Дата "___" ____________ г., время ___ ч., ___ мин.
3.	Прошу принять решение об установлении льготной арендной платы по договору аренды от __________ N ___________ объекта культурного наследия: __________(указать наименование объекта культурного наследия), в связи с завершением работ по сохранению арендуемого объекта культурного наследия.
4.	Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
	Лично в Едином окне
	Почтовым отправлением по адресу:
	В форме электронного документа, подписанного электронной подписью
5.	Заявитель:
	Физическое лицо:
	Фамилия:				Имя (полностью):	Отчество (полностью, при наличии):
	Документ, удостоверяющий личность:	Вид:			Серия:	Номер:
		Дата выдачи:			Кем выдан:
		"___" __________ _____ г.
	Место жительства:
	Почтовый адрес:		Телефон для связи:			Адрес электронной почты:
	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
	Юридическое лицо:
	Полное наименование:
	ОГРН:			ИНН:
	Страна регистрации (юридического лица):			Дата регистрации		Номер регистрации:
				"___" ___________ _____ г.
	Место нахождения
	Почтовый адрес:			Телефон для связи:		Адрес электронной почты:
	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
6.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.				Копий в количестве ____ экз., на ____ л.
7.	Примечание:
8.	Подпись (инициалы, фамилия)				Дата