Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты отдельных категорий студентов

и ординаторов, имеющих несовершеннолетних детей"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

     "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде

      единовременной денежной выплаты отдельных категорий студентов

            и ординаторов, имеющих несовершеннолетних детей"

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                                при наличии)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                             или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                    документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ студентом (ординатором);

     /-\

     \-/ представителем студента (ординатора):

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

         заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа

                         и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                        представителя заявителя)

контактный телефон ________________________.

     Я  (заявитель, чьи интересы я представляю) (нужное отметить) являюсь

(является)    родителем    (усыновителем)    (нужное   отметить)  ребенка

(несовершеннолетних детей):

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

                       ребенка (несовершеннолетних детей)

     В  соответствии  с  решением  Думы города Иркутска от 3 декабря 2018

года  N  006-20-510824/8  "О  дополнительной  мере социальной поддержки в

виде  единовременной  денежной  выплаты  отдельных  категорий студентов и

ординаторов,    имеющих   несовершеннолетних  детей"  прошу  предоставить

дополнительную  меру  социальной поддержки в виде единовременной денежной

выплаты.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

дополнительной  меры  социальной поддержки в виде единовременной денежной

выплаты прошу (нужное отметить):

     /-\

     \-/ вручить лично при обращении в департамент;

     /-\

     \-/ направлять по почтовому адресу ________________________________;

                                             указать почтовый адрес

     /-\

     \-/    направить    в    форме  электронного  документа  посредством

федеральной    государственной   информационной  системы  "Единый  портал

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)" и (или) региональной

государственной      информационной    системы    "Региональный    портал

государственных  и  муниципальных  услуг  Иркутской области" (электронный

адрес      в    информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет":

http://38.gosuslugi.ru);

     /-\

     \-/  передать  в  Единое  окно  муниципального  казенного учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

     /-\

     \-/    передать    через  многофункциональный  центр  предоставления

государственных    и    муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1  статьи  16

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

     /-\

     \-/    копия    документа,    удостоверяющего    личность   студента

(ординатора), на ___ л. в ___ экз.;

     /-\

     \-/    копия    документа,  удостоверяющего  личность  представителя

студента   (ординатора)  (в  случае,  когда  заявление  о  предоставлении

муниципальной  услуги  и  прилагаемые  документы  подаются представителем

студента (ординатора), на ___ л. в ___ экз.;

     /-\

     \-/    копия  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

студента   (ординатора)  (в  случае,  когда  заявление  о  предоставлении

муниципальной  услуги  и  прилагаемые  документы  подаются представителем

студента (ординатора), на ___ л. в ___ экз.;

     /-\

     \-/  копии  (копии)  свидетельства (свидетельств) о рождении ребенка

(несовершеннолетних    детей)    и  (или)  паспорта  (паспортов)  ребенка

(несовершеннолетних  детей)  (при достижении ребенком возраста 14 лет) на

___ л. в ___ экз.;

     /-\

     \-/    справка,    подтверждающая    факт  очной  формы  обучения  в

профессиональной    образовательной    организации   или  образовательной

организации  высшего  образования,  расположенной  на  территории  города

Иркутска,  -  в  случае,  когда  заявление о предоставлении муниципальной

услуги  и  прилагаемые  документы подаются студентом очной формы обучения

профессиональной    образовательной    организации   или  образовательной

организации  высшего  образования,  расположенной  на  территории  города

Иркутска (его представителем), на ___ л. в ___ экз.;

     /-\

     \-/    справка,   подтверждающая  факт  обучения  в  образовательной

организации    высшего    образования   или  организации  дополнительного

профессионального    образования,   расположенной  на  территории  города

Иркутска,  -  в  случае,  когда  заявление о предоставлении муниципальной

услуги  и  прилагаемые  документы  подаются  ординатором  образовательной

организации    высшего    образования   или  организации  дополнительного

профессионального    образования,   расположенной  на  территории  города

Иркутска (его представителем), на ___ л. в ___ экз.;

     /-\

     \-/  копия  свидетельства о заключении брака (при наличии) на ___ л.

в ___ экз.;

     /-\

     \-/  копия свидетельства о расторжении брака (при наличии) на ___ л.

в ___ экз.;

     /-\

     \-/    копия    документа,    подтверждающего  статус  единственного

(одинокого) родителя ребенка (детей) ____________________________________

__________________________________________________, на ___ л. в ___ экз.;

   (указать документ, подтверждающий указанное

                  обстоятельство)

     /-\

     \-/    копия    решения    суда  об  усыновлении  (удочерении)  либо

свидетельства  об  усыновлении (удочерении) - в случае, когда заявление и

прилагаемые  документы  подаются усыновителем ребенка (несовершеннолетних

детей), на ___ л. в ___ экз.;

     /-\

     \-/  справка  банка  или  иной  кредитной  организации  о реквизитах

лицевого счета на ___ л. в ___ экз.

     Документы,    представляемые   по  собственной  инициативе  студента

(ординатора):

     /-\

     \-/  документ,  подтверждающий  регистрацию  студента (ординатора) в

системе  индивидуального  (персонифицированного)  учета,  на ___ л. в ___

экз.;

     /-\

     \-/  копия свидетельства о регистрации по месту пребывания (в случае

отсутствия  в  паспорте  студента  (ординатора)  отметки о регистрации по

месту жительства в городе Иркутске) на ___ л. в ___ экз.

Дата ________________                            Подпись ________________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан