Приложение N 3. Форма расписки в получении заявления о предоставлении муниципальной услуги и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты отдельных категорий студентов

и ординаторов, имеющих несовершеннолетних детей"

                             Форма расписки

в получении заявления о предоставлении муниципальной услуги и документов,

           необходимых для предоставления муниципальной услуги

     Приняты от _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                            заявителя или его представителя)

"__" __________ 20__ года заявление о предоставлении муниципальной услуги

и следующие документы (нужное отметить):

         копия    документа,    удостоверяющего    личность   студента

(ординатора), на ___ л. в ___ экз.;

         копия    документа,  удостоверяющего  личность  представителя

студента   (ординатора)  (в  случае,  когда  заявление  о  предоставлении

муниципальной  услуги  и  прилагаемые  документы  подаются представителем

студента (ординатора)), на ___ л. в ___ экз.;

         копия  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

студента   (ординатора)  (в  случае,  когда  заявление  о  предоставлении

муниципальной  услуги  и  прилагаемые  документы  подаются представителем

студента (ординатора)), на ___ л. в ___ экз.;

       копии  (копии)  свидетельства (свидетельств) о рождении ребенка

(несовершеннолетних    детей)    и  (или)  паспорта  (паспортов)  ребенка

(несовершеннолетних  детей)  (при достижении ребенком возраста 14 лет) на

___ л. в ___ экз.;

         справка,    подтверждающая    факт  очной  формы  обучения  в

профессиональной    образовательной    организации   или  образовательной

организации  высшего  образования,  расположенной  на  территории  города

Иркутска,  -  в  случае,  когда  заявление о предоставлении муниципальной

услуги  и  прилагаемые  документы подаются студентом очной формы обучения

профессиональной    образовательной    организации   или  образовательной

организации  высшего  образования,  расположенной  на  территории  города

Иркутска (его представителем), на ___ л. в ___ экз.;

         справка,   подтверждающая  факт  обучения  в  образовательной

организации    высшего    образования   или  организации  дополнительного

профессионального    образования,   расположенной  на  территории  города

Иркутска,  -  в  случае,  когда  заявление о предоставлении муниципальной

услуги  и  прилагаемые  документы  подаются  ординатором  образовательной

организации    высшего    образования   или  организации  дополнительного

профессионального    образования,   расположенной  на  территории  города

Иркутска (его представителем), на ___ л. в ___ экз.;

       копия  свидетельства о заключении брака (при наличии) на ___ л.

в ___ экз.;

       копия свидетельства о расторжении брака (при наличии) на ___ л.

в ___ экз.;

         копия    документа,    подтверждающего  статус  единственного

(одинокого) родителя ребенка (детей) ____________________________________

__________________________________________________, на ___ л. в ___ экз.;

   (указать документ, подтверждающий указанное

                 обстоятельство)

     /-\

     \-/    копия    решения    суда  об  усыновлении  (удочерении)  либо

свидетельства  об  усыновлении (удочерении) - в случае, когда заявление и

прилагаемые  документы  подаются усыновителем ребенка (несовершеннолетних

детей), на ___ л. в ___ экз.;

     /-\

     \-/  справка  банка  или  иной  кредитной  организации  о реквизитах

лицевого счета на ___ л. в ___ экз.

     Документы,    представляемые   по  собственной  инициативе  студента

(ординатора):

     /-\

     \-/  документ,  подтверждающий  регистрацию  студента (ординатора) в

системе  индивидуального  (персонифицированного)  учета,  на ___ л. в ___

экз.;

     /-\

     \-/  копия свидетельства о регистрации по месту пребывания (в случае

отсутствия  в  паспорте  студента  (ординатора)отметки  о  регистрации по

месту жительства в городе Иркутске) на ___ л. в ___ экз.

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

            и подпись лица, принявшего заявление и документы)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан