Приложение. Отчет о доставке граждан старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские организации наименование медицинской организации

Приложение
к распоряжению МЗ УР
от 8 октября 2019 г. N 1146

         Отчет о доставке граждан старше 65 лет, проживающих

          в сельской местности, в медицинские организации

               наименование медицинской организации

            -------------------------------------------

           за ___________ 2019 года (отчетный месяц) *

N п/п	Перечень всех населенных пунктов на территории муниципального образования (по данным геопортала)	Количество проживающих граждан старше 65 лет, всего	Из них				Выезды мобильных бригад			Примечания (причины в случаях несовпадения плановой и фактической даты)
			Число лиц, прошедших профилактический осмотр	Число лиц, прошедших диспансеризацию	Подлежит доставке в медицинские организации	Число лиц, прошедших дополнительные скрининги на выявление отдельных социально значимых инфекционных заболеваний **	Дата выезда мобильной бригады в отчетном месяце		Число доставленных лиц
							Плановая	Фактическая
1	2	3	4	5	6 = (3 - 4 - 5)	7	8	9	10	11
Итого

* Примечание. Сведения предоставляются с нарастающим итогом.

** Подлежит заполнению в 2020 году по мере утверждения

нормативно-правовых документов.

Главный врач ___________________

                   Подпись

Исполнитель __________________ __________________ __________________

                  Подпись            Ф.И.О.        Контакт. телефон