Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                                      В комиссию  по  подготовке  проекта

                                      Правил землепользования и застройки

                                      города Рассказово

                        Заявитель _______________________________________

                                      (для физических лиц: Ф.И.О.,

                        _________________________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                        _________________________________________________

                              наименование, организационно-правовая форма

                        _________________________________________________

                                                     ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                        _________________________________________________

                                     (почтовый индекс и адрес проживания,

                        _________________________________________________

                                                       места нахождения),

                                      Тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования

         земельного участка или объекта капитального строительства

                          (нужно подчеркнуть)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь земельного участка __________________ кв м.

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок

_________________________________________________________________________

   (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:

1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель

использует земельный участок ____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Кадастровый номер __________________________________________________

2. Сведения об объекте капитального строительства

2.1. Кадастровый номер___________________________________________________

3. Территориальная  зона  в  соответствии   с  Правилами землепользования

и застройки города Рассказово ___________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Условно разрешенный вид использования ________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию  о  результате  предоставления   муниципальной  услуги   прошу

направить: почтовым отправлением или электронной почтой, результат выдать

в уполномоченной организации

_________________________________________________________________________

                      (указать способ получения)

__________________              _____________________ ___________________

       Дата                       Подпись заявителя          Ф.И.О.