Приложение 2

Приложение 2
к постановлениюПравительства области
от 21.10.2019 N 977

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                В казенное учреждение Вологодской

                                области "Центр социальных выплат"

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя)

                                _________________________________________

                                         (реквизиты документа,

                                      подтверждающего полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

на него / его ребенка (подопечного)

                           (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

сведения о регистрации по месту жительства ребенка (подопечного): _______

________________________________________________________________________,

            (указываются на основании записи в паспорте или

       документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания ребенка (подопечного): _______

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                         по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

дополнительную  ежемесячную  денежную  компенсацию  за потерю кормильца в

соответствии  со  статьей 3.3 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ

"О   дополнительном   материальном   обеспечении   граждан,  подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных

испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация).

     Прошу перечислять компенсацию в ____________________________________

                           (номер счета и отделения кредитной организации

                                         или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях (в том случае, если заявителем является родитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлена копия свидетельства о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование о