Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 21.10.2019 N 984

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ________ N _______, ___________________________________________,

         (серия)                     (кем выдан, дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

            подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

прошу  назначить   мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  в  возмещение

вреда  (далее - компенсация) в соответствии со статьей 3.1 закона области

от  10  мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении

граждан,    подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных

катастроф, аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей".

     Предоставленную мне компенсацию прошу перечислять __________________

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                    или индекс отделения связи)

     Уведомлен(а)  о  том, что при изменении указанных мной номера счета,

отделения  кредитной  организации,  индекса  отделения  связи, паспортных

данных  (серия,  номер, кем и когда выдан) необходимо представить в КУ ВО

"Центр социальных выплат" заявление с указанием новых реквизитов.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена копия свидетельства о браке
Ф.И.О. супруга
Дата рождения супруга
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если заявителем не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности умершему кормильцу (в случае смерти инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы)
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности
если заявителем не представлена справка федеральног