Приложение N 1 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

                                                                    Форма

                                Заявление

                  о предоставлении муниципальной услуги

                                Председателю Комиссии по землепользованию

                                и     застройке     города     Рассказово

                                Заявитель _______________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                   наименование, организационно-правовая

                                         форма ОГН/ИНН/КПП/ОКТМО)

                                    (почтовый индекс и адрес проживания,

                                             места нахождения)

                                Тел. ____________________________________

                                e-mail __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального   строительства   на   земельном    участке,   расположенном

по адресу:

     в части:

     минимальных    отступов    от  границ  земельных  участков  в  целях

определения  мест допустимого размещения зданий, строений, сооружений, за

пределами  которых  запрещено строительство зданий, строений, сооружений:

предельного количества  этажей или предельной  высоты  зданий,  строений,

сооружений:

     максимального  процента  застройки  в  границах  земельного участка,

определяемой  как отношение суммарной площади земельного участка, которая

может быть застроена, ко всей площади земельного участка:

     иных    показателей,   установленных  Правилами  землепользования  и

застройки:

     сведения о земельном участке:

     площадь земельного участка __________________________________ кв. м;

     местоположение (адрес) _____________________________________________

вид права, на котором используется земельный участок

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

ограничения использования и обременения земельного участка:

реквизиты   документа,  удостоверяющего  право,   на   котором  заявитель

использует земельный участок:

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган) кадастровый номер:

сведения об объекте капитального строительства:

кадастровый номер:

Основания для обращения за муниципальной услугой:

     размер    указанного    земельного    участка  меньше  установленных

градостроительным  регламентом  минимальных  размеров  земельных участков

либо    конфигурация,  инженерно-геологические  или  иные  характеристики

указанного   земельного  участка  неблагоприятны  для  застройки  (нужное

подчеркнуть), что подтверждается:

     информацию  о  результате  предоставления муниципальной услуги прошу

направить  почтовым отправлением или электронной почтой, результат выдать

в администрации города или МФЦ

                                      (указать способ направления)

     Дата            Подпись заявителя           Расшифровка подписи