Приложение 3. Направление на компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию

Приложение 3

к приказу Министерства здравоохранения

Тверской области

от 16 января 2019 г. N 19

Направление
на компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию
(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента) (возраст)

___________________________________________________________________

(домашний адрес)

Полис ОМС ____________________________________________

Кем выдан ____________________________________________

Куда направлен ____________________________________________

Номер медицинской карты амбулаторного больного: ________________

Клинический диагноз: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Код заболевания по МКБ-10: ____________________________________________

Область исследования: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- Без контрастного усиления

- С контрастным усилением

Цель исследования: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата исследования ________________ 2017 года

Лечащий врач ________________ Расшифровка ______________________ подпись

Заведующий отделением ________________ Расшифровка _______________ подпись

М.П.

Обоснование отказа в проведении исследования:

____________________________________________________________________ _______

_______________________________________

(дата, причина отказа, Ф.И.О., подпись)