Приложение N 2. Заявка согласования создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов"

                                         Главе администрации города

                                         ________________________________

                                         (Ф.И.О. (отчество указывается

                                             при наличии) руководителя

                                         уполномоченного органа или лица,

                                           исполняющего его обязанности)

от заявителя (представителя заявителя): _________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),

     адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,

                         удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан),

_________________________________________________________________________

                полное наименование юридического лица,

        адрес фактического местонахождения юридического лица, ОГРН,

        реквизиты документов, подтверждающих личность и полномочия

                          представителя заявителя

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

Контактные данные заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии),

                     номер контактного телефона)

                                ЗАЯВКА

           согласования создания места (площадки) накопления

                     твердых коммунальных отходов

Прошу   согласовать   создание   места   (площадки)   накопления  твердых

коммунальных отходов на территории ______________________________________

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной услуги:

лично в Администрации, по почтовому адресу (нужное подчеркнуть).

     Данные    о    планируемом    месте  (площадке)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

     1. Данные о планируемом месте (площадке) накопления ТКО:

     1.1.    Адрес    (местоположение)   планируемого  к  созданию  места

(площадки)  накопления  ТКО.  Место (площадку) накопления ТКО планируется

создать в _______________________________________________________________

                          (указывается расстояние)

метрах по направлению на ________________________________________________

              (указывается направление: север, юг, запад, восток, прочее)

от ______________________________________________________________________

      (указывается ориентир - ближайший к местонахождению планируемого

       места (площадки) накопления ТКО объект, которому присвоен адрес)

расположенный по адресу: ________________________________________________

                               (указывается адрес ориентира).

     1.2.  Сведения  о географических координатах планируемого к созданию

места площадки) накопления ТКО (указываются при наличии):

     Координаты X: ________________ ; координаты Y: ____________________.

     2.    Данные    о  технических  характеристиках  планируемого  места

(площадки) накопления ТКО:

     2.1.    Тип    планируемого   места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается  тип  планируемого  места  (площадки)  накопления  ТКО,

определенный  в  соответствии  с  Постановлением Правительства Российской

Федерации  от  12.11.2016  N 1156  "Об обращении с твердыми коммунальными

отходами  и  внесении  изменения в Постановление Правительства Российской

             Федерации от 25 августа 2008 года N 641")

     2.2.  Сведения  о  покрытии планируемого места (площадки) накопления

ТКО _____________________________________________________________________

                       (указывается материал покрытия)

     2.3. Площадь планируемого места (площадки) накопления ______________

__________________________________________________ ТКО квадратных метров.

  (указывается площадь планируемого места

         (площадки) накопления ТКО).

     2.4.  На  месте  (площадке)  накопления  ТКО  планируется разместить

(указывается при наличии сведений) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается количество,  вид (тип) емкостей (контейнеров  и

           бункеров) для сбора и накопления ТКО и их объем)

     3.  Данные  о  собственнике планируемого места (площадки) накопления

ТКО: ____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество - при

         наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя)

     Примечание:

     Пункт  3.1  настоящей заявки заполняется в случае, если  собственник

планируемого  места  (площадки)  накопления   ТКО   является  юридическим

лицом,     или     физическим лицом,   зарегистрированным   в    качестве

индивидуального предпринимателя.

     Пункт  3.2  настоящей  заявки заполняется в случае, если собственник

планируемого  места  (площадки) накопления ТКО является физическим лицом,

не зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

     3.1.  Свидетельство  о государственной регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя): серия ____________ номер _____________

     выдано _____________________________________________________________

         (указывается дата выдачи и наименование государственного органа)

     ИНН _____________________ ; ОГРН (ОГРНИП) _________________________;

   (указывается ИНН юридического лица,

  или индивидуального предпринимателя)

в лице действующего на основании ________________________________________

                       (указываются реквизиты документа, подтверждающего

                            полномочия, серия, номер, дата)

     Адрес ______________________________________________________________

      (указывается  адрес фактического местонахождения юридического лица,

адрес  места  жительства физического лица, зарегистрированного в качестве

                        индивидуального предпринимателя)

     3.2.  Наименование  документа,  удостоверяющего личность физического

лица: ________________ серия __________________ номер ___________________

     выдан ______________________________________________________________

     (указывается  дата  выдачи  и  наименование государственного органа)

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается адрес места жительства

     физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

     4.  Сведения  о  правах  на  землю или земельный участок, на котором

планируется создание места (площадки) накопления ТКО ____________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование правоустанавливающего документа, его

    реквизиты (серия, номер, дата регистрации, кем, когда, кому выдан,

                        срок действия - при наличии)

     5.  Данные  об  источниках  образования  ТКО, содержащие сведения об

одном  или  нескольких  объектах  капитального  строительства, территории

города  Жердевки,  где  эти  объекты  располагаются  и  при осуществлении

деятельности  на  которых, у физических и юридических лиц образуются ТКО,

складирование  которых  планируется  осуществлять в создаваемом месте (на

площадке)    накопления    ТКО,    включая    их   наименование  и  адрес

местонахождения:

N п/п	Наименование источника образования ТКО и адрес местонахождения	Характеристика источника образования ТКО
1
2
3
4

     6.  Схема  размещения  планируемого места (площадки) накопления ТКО,

отражающая  данные  о  местоположении  места (площадки) накопления ТКО на

карте  города  Жердевки  в  масштабе  1:2000,  выполненная в произвольной

форме  с  обозначением  расстояний  от местонахождения планируемого места

(площадки)  накопления  ТКО  до ближайших объектов недвижимости на ______

_____________ листах (прилагается к заявке).

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявке.  Согласие  действует с момента подачи заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

     К заявке прилагаются документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

   ________________________________          _______________________

                Ф.И.О.                              подпись

  (отчество указывается при наличии)

     М.П. (при наличии)

     "___" _________ 20__ г.